脑卒中包括缺血性和出血性脑卒中，其血压管理至关重要。缺血性脑卒中发病早期，收缩压≥220mmHg等情况需用降压药，发病24小时后血压持续≥140/90mmHg等可启动降压治疗；出血性脑卒中急性期，收缩压≥200mmHg等要静脉降压，轻度升高且无颅内压增高迹象者先观察；不同人群有不同管理特点，老年人需谨慎降压，合并糖尿病者目标更严，合并慢性肾脏病者目标为<130/80mmHg，需个体化调整血压以减少复发、改善预后。
一、缺血性脑卒中的血压管理
1.发病早期血压管理
一般来说，缺血性脑卒中发病24小时内血压升高常见，多数与病后颅内压增高、疼痛、恶心呕吐、意识障碍等因素有关。如果收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，可给予降压药物，如拉贝洛尔等，使血压逐渐降低。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，可考虑适度降压，例如使用静脉降压药物缓慢降低血压。
对于准备接受溶栓治疗的患者，血压需控制在收缩压<180mmHg且舒张压<100mmHg，因为过高的血压在溶栓时可能增加脑出血风险。
2.发病24小时后血压管理
如果患者血压持续≥140/90mmHg，且无禁忌证，可启动降压治疗，一般将血压控制在140/90mmHg左右，但对于老年人（年龄>80岁）、合并慢性肾脏病等情况的患者，可适当放宽至150/90mmHg左右。降压药物可选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
二、出血性脑卒中的血压管理
1.急性期血压管理
出血性脑卒中急性期血压升高主要与颅内压增高有关，治疗的关键是降低颅内压，同时根据血压情况进行降压。如果收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可使用静脉降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等，将血压缓慢降低，一般目标是使血压降低约15%。
对于血压轻度升高（收缩压150-200mmHg或舒张压90-110mmHg）且没有颅内压增高迹象的患者，可先进行密切观察，暂不急于降压，因为过度降压可能导致脑灌注不足。
三、不同人群的血压管理特点
1.老年人
老年人脑卒中后血压管理需更加谨慎。由于老年人血管弹性差，血压波动大，在降压过程中要注意避免血压骤降。例如，使用降压药物时应从小剂量开始，逐渐调整剂量，密切监测血压变化。同时，要考虑老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病等，选择降压药物时要兼顾对其他疾病的影响，如ACEI类药物可能对肾功能有一定影响，使用时需监测肾功能。
2.合并糖尿病的脑卒中患者
这类患者血压管理目标更严格，一般应将血压控制在<130/80mmHg。因为高血糖和高血压对血管的损害有协同作用，严格控制血压有助于减少糖尿病相关并发症的进一步发展以及降低脑卒中复发风险。在选择降压药物时，ACEI或ARB类药物不仅有降压作用，还可能对糖尿病患者的肾脏有保护作用，但要注意监测血钾水平，因为这类药物可能引起高钾血症。
3.合并慢性肾脏病的脑卒中患者
慢性肾脏病患者发生脑卒中后，血压管理目标为<130/80mmHg。由于这类患者常存在水钠潴留等情况，在降压治疗中可能需要联合使用利尿剂，但要注意利尿剂对肾功能的影响，避免过度利尿导致肾功能进一步恶化。同时，ACEI或ARB类药物在慢性肾脏病患者中使用时需谨慎，要监测血肌酐水平和血钾水平，防止出现高钾血症和肾功能急剧恶化。
总之，脑卒中的血压管理需要根据患者的具体病情、发病时间、合并症等多方面因素进行个体化调整，以最大程度减少脑卒中的复发风险，改善患者预后。
