拔牙步骤包括术前评估与准备，即采集病史检查、沟通知情同意；局部麻醉，选合适药物并操作；拔牙操作，分离牙龈、挺松牙齿、拔除牙齿；术后处理，处理创口、告知医嘱，需遵循步骤并考虑特殊人群情况保证患者安全舒适。
一、术前评估与准备
1.病史采集与检查
详细询问患者的病史，包括全身病史（如心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等）、药物过敏史等。对于儿童患者，要了解其喂养情况、既往拔牙史等。例如，有心血管疾病的患者需要评估其心功能等情况以确定是否能耐受拔牙；糖尿病患者需要将血糖控制在相对稳定的范围（一般空腹血糖≤8.88mmol/L）后再考虑拔牙，因为高血糖可能增加术后感染风险。
进行口腔局部检查，确定需要拔除的牙齿，观察牙齿的位置、松动度、周围牙龈情况等。比如，要判断是简单牙拔除还是复杂牙拔除，复杂牙可能存在牙根弯曲、与周围组织粘连等情况。
2.患者沟通与知情同意
向患者及家属具体分析拔牙的过程、可能出现的并发症及相应的应对措施等。对于儿童患者，要用通俗易懂的语言向陪同的家长解释清楚，以取得家长的配合，同时要安抚儿童患者的情绪，缓解其紧张感。例如，可以告知家长拔牙过程中会使用局部麻醉，过程中儿童可能会有一些感觉，但一般不会有明显疼痛等。
签署知情同意书，确保患者及家属了解拔牙的相关风险并自愿接受拔牙操作。
二、局部麻醉
1.麻醉药物选择
根据患者情况选择合适的局部麻醉药物，常用的有利多卡因等。对于儿童患者，要选择合适浓度的麻醉药物，一般选用浓度较低的利多卡因（如2%的利多卡因）以减少药物不良反应。
2.麻醉操作
常规消毒拔牙区域的皮肤，然后采用适当的进针方式进行局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。例如，进行下牙槽神经阻滞麻醉时，要准确找到相应的解剖标志，如翼下颌皱襞等，以保证麻醉效果。对于儿童患者，进针时要更加轻柔、准确，避免损伤周围组织。
三、拔牙操作
1.分离牙龈
使用牙龈分离器将牙龈与牙齿颈部分离，目的是避免拔牙时牙龈撕裂。对于不同位置的牙齿，分离牙龈的方式略有不同，例如前牙可从唇（颊）侧和舌（腭）侧分别分离牙龈。
2.挺松牙齿
根据牙齿的情况选择合适的牙挺，如直挺、弯挺等。将牙挺插入牙齿与牙槽骨之间的间隙，利用杠杆原理将牙齿挺松。对于儿童的乳牙，牙挺的使用要更加谨慎，力量要适中，避免损伤恒牙胚等。例如，挺松下颌乳牙时，要注意方向和力度，防止将牙齿挺入深部组织。
3.拔除牙齿
选择合适的拔牙钳，根据牙齿的形态和位置夹住牙齿。然后通过摇动、扭转（适用于多根牙或部分单根牙）、牵引等动作将牙齿拔除。在拔除过程中要持续关注患者的反应，对于儿童患者要时刻安抚其情绪，确保拔牙过程顺利进行。例如，拔除上颌前牙时，一般先向唇腭侧摇动，逐渐增加力量，然后牵引拔出。
四、术后处理
1.创口处理
拔除牙齿后，要检查创口内是否有残留的牙片、骨片等，如有要及时清除。然后用无菌纱布或棉球压迫创口进行止血，一般压迫10-15分钟左右。对于儿童患者，要特别注意止血情况，因为儿童可能不太配合长时间压迫，需要家长协助固定棉球等。
2.医嘱告知
向患者及家属告知术后注意事项，如24小时内不要刷牙、漱口，饮食要温软，避免食用过热、过硬的食物；术后2-3天内唾液中带少量血丝是正常现象；如果出现明显出血、剧烈疼痛、肿胀明显等情况要及时复诊等。对于儿童患者，要详细告知家长术后如何护理，如安抚儿童不要用舌头舔创口等。
总之，拔牙是一个需要严格遵循步骤且要充分考虑不同患者（包括儿童等特殊人群）情况的操作，每个步骤都要谨慎操作以保证患者的安全和舒适。
