脂肪肝是肝细胞内脂肪过度堆积的病理状态，可分为酒精性与非酒精性两类，诊断金标准包括肝脏超声、MRI-PDFF及肝活检，临床诊断需结合饮酒史和其他肝病排除；其核心致病机制涉及代谢综合征、氧化应激损伤及肠道菌群失调；病理分级采用SAF系统，预后评估指标包括FIB-4指数和NAFLD纤维化评分，疾病转归规律显示合并糖尿病时肝硬化风险显著增加；综合管理方案涵盖生活方式干预、药物治疗及代谢手术指征；特殊人群管理要点包括妊娠期女性、老年患者及儿童患者的针对性措施；长期随访需监测多项指标，防控心血管风险，并对肝硬化及纤维化3期患者进行肝癌筛查。
一、脂肪肝的医学定义与诊断依据
1.1医学定义：脂肪肝是肝细胞内脂肪过度堆积的病理状态，当肝细胞内脂质含量超过肝脏湿重的5%或组织学上每单位面积有1/3以上肝细胞脂肪变时即可确诊，根据病因可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类。
1.2诊断金标准：肝脏超声检查是首选筛查手段，可发现肝实质回声增强、后方衰减等特征性表现；磁共振质子密度脂肪分数测定（MRI-PDFF）可定量检测肝脂肪含量，准确率达95%以上；肝活检仍是诊断脂肪性肝炎和肝纤维化的金标准，但属于有创检查。
1.3临床诊断标准：非酒精性脂肪肝需满足无过量饮酒史（男性乙醇摄入量＜30g/d，女性＜20g/d），且排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝病；酒精性脂肪肝需符合饮酒史＞5年（折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d）或2周内有大量饮酒史（＞80g/d）。
二、脂肪肝的核心致病机制
2.1代谢综合征关联：约70%非酒精性脂肪肝患者合并肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢异常，胰岛素抵抗导致脂肪组织分解增加，游离脂肪酸通过门静脉系统大量涌入肝脏。
2.2氧化应激损伤：线粒体功能障碍使脂肪酸β氧化受阻，活性氧（ROS）生成增加，引发脂质过氧化链式反应，导致肝细胞膜结构破坏和功能异常。
2.3肠道菌群失调：肥胖患者肠道拟杆菌门/厚壁菌门比例倒置，短链脂肪酸合成减少，内毒素水平升高，通过TLR4/NF-κB通路激活肝星状细胞，促进肝纤维化进程。
三、脂肪肝的临床分级与预后
3.1病理分级系统：采用SAF评分系统（Steatosis活动度纤维化），其中脂肪变程度分为S0（＜5%）、S1（5%~33%）、S2（34%~66%）、S3（＞66%）；炎症活动度分为A0~A3级；纤维化程度分为F0（无纤维化）至F4（肝硬化）。
3.2预后评估指标：FIB-4指数（年龄×AST/（血小板×√ALT） ＞2.67提示进展期肝纤维化风险高；NAFLD纤维化评分（NFS）结合年龄、BMI、糖尿病史等6项参数，可有效预测肝硬化发生风险。
3.3疾病转归规律：单纯性脂肪肝患者10年肝硬化发生率＜1%，但合并2型糖尿病时风险增至15%；脂肪性肝炎患者5年内肝纤维化进展率达30%，需每3年进行一次肝弹性检测。
四、脂肪肝的综合管理方案
4.1生活方式干预：体重下降5%~7%可改善肝酶异常，下降10%以上能使脂肪肝完全消退；采用低升糖指数饮食（GI＜55），每日膳食纤维摄入量≥25g；每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），配合抗阻训练增加肌肉量。
4.2药物治疗选择：维生素E（800IU/d）适用于非糖尿病、非肝硬化患者的脂肪性肝炎治疗；吡格列酮（30mg/d）可改善胰岛素抵抗，但需监测水肿和骨密度变化；奥贝胆酸（25mg/d）通过激活FXR受体减少肝脂质合成，适用于纤维化2~3期患者。
4.3代谢手术指征：BMI≥35kg/m2且合并2型糖尿病，或BMI≥30kg/m2经6个月生活方式干预无效者，可考虑腹腔镜袖状胃切除术，术后2年脂肪肝缓解率达85%。
五、特殊人群管理要点
5.1妊娠期女性：孕中期血清ALT升高需排除妊娠期急性脂肪肝（AFLP），该病死亡率高达18%，确诊后应立即终止妊娠；妊娠期糖尿病孕妇需将空腹血糖控制在5.3mmol/L以下，以减少胎儿巨型症风险。
5.2老年患者：65岁以上患者肝纤维化进展速度较年轻患者快30%，需每6个月检测肝弹性值；合并心血管疾病者使用他汀类药物时，需监测转氨酶水平，AST/ALT＞3提示药物性肝损伤可能。
5.3儿童患者：肥胖儿童脂肪肝患病率达38%，治疗需以家庭为单位进行饮食干预，避免使用减肥药物；青春期前患者肝纤维化进展缓慢，但进入青春期后因激素变化可能加速疾病进展。
六、长期随访与并发症预防
6.1监测指标体系：每6个月检测肝功能、血脂、血糖、肝弹性值；每年进行肝脏超声造影检查，评估门静脉高压征象；合并2型糖尿病者需每年筛查视网膜病变和周围神经病变。
6.2心血管风险防控：脂肪肝患者冠心病风险增加2倍，需将LDL-C控制在2.6mmol/L以下，HDL-C＞1.0mmol/L（男性）或＞1.3mmol/L（女性）；使用阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防时，需评估出血风险。
6.3肝癌筛查策略：肝硬化患者每6个月进行腹部超声和甲胎蛋白检测，必要时行增强CT或MRI检查；非肝硬化但纤维化3期患者，建议每年进行一次肝细胞癌筛查。
