急性肺栓塞是静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，病因包括血栓来源（下肢深静脉血栓、右心血栓等）及其他危险因素（遗传、恶性肿瘤等），病理生理改变有呼吸和循环功能影响，临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征，诊断靠血液检查（D-二聚体等）和影像学检查（CTPA等），治疗包括一般治疗、抗凝、溶栓、介入及手术治疗等，需早期诊断治疗并考虑不同人群特点选择合适方案。
一、定义
急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
二、病因
1.血栓来源
下肢深静脉血栓是最主要的来源，长期卧床、下肢活动减少（如术后患者长时间卧床）、下肢骨折等情况易导致下肢深静脉血栓形成，随后血栓脱落可随血流进入肺动脉引起肺栓塞。对于老年人，本身活动能力相对较差，若有长期卧床病史，发生下肢深静脉血栓进而引发急性肺栓塞的风险更高；女性在妊娠、产褥期等特殊时期，血液处于高凝状态，也可能增加血栓形成风险。
右心血栓，如心房颤动时左心房附壁血栓脱落、右心内膜炎时心内膜赘生物等，也可脱落导致肺栓塞。有心房颤动病史的患者，若心率控制不佳，血栓形成风险增加，更易发生右心或左心房血栓脱落引发肺栓塞。
2.其他危险因素
遗传因素，如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等遗传性易栓症，会使患者体内凝血-抗凝平衡失调，易形成血栓。有家族遗传性易栓症病史的人群，即使没有明显诱因，也比常人更易发生急性肺栓塞。
恶性肿瘤，肿瘤细胞可释放促凝物质，促进血栓形成，同时肿瘤患者往往活动受限，也增加了血栓形成的机会。恶性肿瘤患者无论是在治疗期间还是康复期，都需要警惕急性肺栓塞的发生。
三、病理生理改变
1.对呼吸功能的影响
肺栓塞后，栓塞部位肺血流减少，通气-血流比值失调。一方面，肺泡无效腔增加；另一方面，肺内血流重新分布，导致低氧血症。患者可出现呼吸困难，这是急性肺栓塞最常见的症状，程度可轻可重，严重时可出现呼吸急促、发绀等表现。对于有基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）的患者，急性肺栓塞可加重其呼吸困难等症状，使病情恶化。
肺栓塞还可引起反射性支气管痉挛，进一步加重通气功能障碍。例如，部分患者可能出现喘息等类似哮喘的表现，但与哮喘不同的是，其发病与肺栓塞导致的肺部血流和通气异常相关。
2.对循环功能的影响
肺动脉阻塞后，肺血管阻力增加，右心后负荷加重。轻度肺栓塞时，右心可通过自身调节维持正常的血流动力学；但当肺栓塞面积较大时，右心排血量急剧下降，可引起右心衰竭。长期右心衰竭还可能影响体循环，导致体循环淤血等表现。对于老年人，本身心脏功能可能有所减退，急性肺栓塞更易诱发右心衰竭，且病情进展可能更快。
四、临床表现
1.症状
呼吸困难：几乎所有患者都会出现，是最常见的症状，可表现为活动后加重，严重时静息状态下也可出现。例如，患者在日常行走一段距离后就会感觉气不够用，需要停下休息。
胸痛：多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛常与呼吸有关，疼痛部位不固定；心绞痛样疼痛多位于胸骨后，程度较剧烈，可能被误认为是冠心病发作。
咯血：常为小量咯血，大咯血较少见。如果出现大咯血，提示病情可能较为严重。
晕厥：可为急性肺栓塞的首发症状，多是由于肺循环阻力增加，心输出量减少，脑供血不足所致。
2.体征
呼吸急促：是常见体征，呼吸频率常超过20次/分钟。
发绀：口唇、甲床等部位可出现发绀表现。
肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）：由于肺动脉压力升高，可出现这种体征。
右心衰竭体征：如颈静脉充盈或怒张、肝大、下肢水肿等，当肺栓塞导致右心衰竭时出现。
五、诊断方法
1.血液检查
D-二聚体：急性肺栓塞时，因血栓形成、纤维蛋白溶解，D-二聚体升高。但D-二聚体升高缺乏特异性，许多其他疾病如炎症、感染、恶性肿瘤等也可导致其升高。一般来说，D-二聚体<500μg/L时，基本可排除急性肺栓塞；但对于年龄较大、有基础疾病的患者，该指标的诊断价值需要结合临床综合判断。
心肌损伤标志物：如肌钙蛋白等，部分患者可出现升高，提示心肌受损，因为肺栓塞可导致右心负荷增加，引起心肌缺血损伤。
2.影像学检查
胸部CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断急性肺栓塞的重要检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓。能清晰看到血栓的部位、形态、范围等，对确诊急性肺栓塞具有重要意义。例如，可发现肺动脉内的充盈缺损等典型表现。
放射性核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要筛选方法。典型表现为肺灌注缺损，而通气正常，呈不匹配改变。但该检查受多种因素影响，如患者的呼吸状态等，需要结合临床综合分析。
超声心动图：可发现右心功能不全的表现，如右心室扩大、室间隔左移等，还可能发现右心系统内的血栓，但对于外周肺动脉的血栓诊断价值有限。不过，对于疑似急性肺栓塞且伴有右心功能不全表现的患者，超声心动图有助于初步评估病情。
六、治疗原则
1.一般治疗
患者需卧床休息，保持大便通畅，避免用力排便，以减少栓子再次脱落的风险。对于有呼吸困难的患者，给予吸氧治疗，改善低氧血症。对于老年人，要特别注意护理，防止肺部感染等并发症的发生，因为老年人免疫力相对较低，肺部感染可能加重病情。
2.抗凝治疗
是急性肺栓塞的基本治疗方法，常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗的目的是防止血栓进一步扩大和新血栓形成。在使用抗凝药物时，需要密切监测凝血功能，根据凝血指标调整药物剂量。例如，使用华法林时，需要将国际标准化比值（INR）控制在2-3之间，以达到有效的抗凝效果又避免出血风险。对于有出血高危因素的患者，如老年人、有胃肠道疾病史等，需要更加谨慎地选择抗凝药物和调整治疗方案。
3.溶栓治疗
对于高危肺栓塞患者（有休克或低血压的患者），可考虑溶栓治疗。溶栓药物如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解血栓，恢复肺血流。但溶栓治疗有出血的风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。例如，近期有脑出血、活动性出血等情况的患者禁忌溶栓治疗。在溶栓过程中，需要密切观察患者的出血情况，如有无皮肤瘀斑、呕血、黑便等表现。
4.介入治疗
对于经积极内科治疗无效的高危患者，可考虑行肺动脉血栓摘除术、导管碎栓和抽吸血栓等介入治疗方法。但介入治疗有一定的操作风险，需要在有经验的中心进行。例如，肺动脉血栓摘除术需要开胸手术，对患者的创伤较大，需要严格评估患者的身体状况是否能耐受手术。
5.手术治疗
对于少数情况严重、经上述治疗无效的患者，可考虑肺移植等手术治疗，但这种情况相对较少。
总之，急性肺栓塞是一种严重的疾病，需要早期诊断、早期治疗，根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，同时要充分考虑不同人群（如老年人、有基础疾病者等）的特点，采取针对性的治疗和护理措施。
