蛛网膜下腔出血是脑底部或脑表面血管破裂致血液流入蛛网膜下腔的临床综合征，病因有动脉瘤、血管畸形等，有头痛、意识障碍等表现，辅助检查有头颅CT等，可通过相应表现诊断，需与脑出血等鉴别，治疗包括一般治疗等，预后与多种因素有关。
一、病因
1.动脉瘤：是最常见的病因，约占50%-85%，其中先天性动脉瘤较为多见，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉等部位常见。动脉瘤的形成可能与遗传、动脉壁结构异常等因素有关，年龄方面，各年龄段均可发病，但多见于中青年。
2.血管畸形：主要是动静脉畸形（AVM），青少年多见，约占蛛网膜下腔出血病因的10%左右，是由于胚胎期血管发育异常所致，畸形血管破裂可导致蛛网膜下腔出血。
3.其他：如高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（Moyamoya病）、血液系统疾病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等）、抗凝治疗的并发症等。血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血在相应血液病人群中可能发生，例如白血病患者由于血小板功能异常或凝血因子异常，易出现出血倾向，包括蛛网膜下腔出血。
二、临床表现
1.症状
头痛：是最常见的症状，多为突然发生的剧烈头痛，可呈爆裂样、刀割样等，常伴有恶心、呕吐，这是因为血液刺激脑膜及神经等结构引起。
意识障碍：可出现不同程度的意识障碍，轻者可表现为嗜睡，重者可出现昏迷，意识障碍的程度与出血量、出血部位等有关。例如大量出血时，患者很快陷入昏迷。
脑膜刺激征：发病后数小时即可出现颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性等，是由于血液刺激脑膜引起。
其他症状：部分患者可出现癫痫发作、精神症状等。如脑血管痉挛导致脑缺血时，可能出现偏瘫、失语等神经功能缺损症状。
2.体征
眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿等。
神经系统检查可发现相应的阳性体征，如偏瘫侧的肌力减退、病理反射阳性等。
三、辅助检查
1.头颅CT：是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病早期头颅CT可见脑沟、脑池内高密度影，可明确出血的部位和出血量等情况。
2.腰椎穿刺：若头颅CT无阳性发现，但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血时可行腰椎穿刺，脑脊液检查可见均匀一致的血性脑脊液，这是蛛网膜下腔出血的特征性表现。但腰椎穿刺有一定风险，如诱发脑疝等，需严格掌握适应证。
3.脑血管造影（DSA）：是诊断动脉瘤和血管畸形的“金标准”，可明确出血的病因、出血部位及血管痉挛情况等。一般在病情稳定后进行，对于寻找出血原因至关重要。
4.MRI及MRA：MRI在急性期诊断蛛网膜下腔出血不如CT敏感，但对于亚急性期出血的诊断有一定价值，MRA可初步了解脑血管的情况，但准确性不如DSA。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，结合头颅CT或腰椎穿刺的结果可明确诊断。再通过脑血管造影等检查进一步明确病因。
2.鉴别诊断
脑出血：也可出现头痛、呕吐、意识障碍等，但脑出血多有高血压病史，头颅CT可见脑实质内高密度影，与蛛网膜下腔出血的脑沟、脑池高密度影不同。
脑膜炎：也可有头痛、呕吐、脑膜刺激征，但脑膜炎多有发热等感染症状，脑脊液检查以白细胞增高为主，而蛛网膜下腔出血的脑脊液以红细胞增高为主。
五、治疗原则
1.一般治疗：患者需绝对卧床休息4-6周，保持环境安静，避免情绪激动、用力排便等可导致血压升高的因素。保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡等。
2.降低颅内压：使用甘露醇等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿，常用20%甘露醇快速静脉滴注。
3.防治再出血：使用抗纤维蛋白溶解剂，如氨基己酸等，抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，但应注意可能导致血栓形成等并发症。
4.防治脑血管痉挛：早期使用钙通道拮抗剂，如尼莫地平，可口服或静脉给药，以缓解脑血管痉挛。
5.病因治疗：对于动脉瘤可考虑手术夹闭或介入栓塞治疗；对于血管畸形可根据情况选择手术切除等治疗方法。
六、预后
蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血量、病情轻重、治疗是否及时等因素有关。动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血若能及时去除病因，预后相对较好；若出血量较大、出现严重并发症（如脑疝、脑积水等），预后较差。血管畸形引起的蛛网膜下腔出血，经治疗后部分患者可恢复良好，但也有复发可能。年龄方面，年轻患者相对老年患者预后可能稍好，但也不是绝对的，还需综合其他因素判断。对于有基础疾病（如高血压、血液系统疾病等）的患者，预后也会受到基础疾病控制情况等影响。
