非ST段抬高型心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种，由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂等致心肌缺血，有胸痛等症状，心电图有ST段压低或T波倒置等表现，通过心肌标志物检测、心电图监测、影像学检查诊断，治疗包括一般治疗、药物治疗、再灌注治疗，不同特殊人群有相应注意事项。
一、定义
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠状动脉综合征的一种类型，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状谱。其心电图特征为ST段压低或T波倒置等非ST段抬高的改变，与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，STEMI主要是冠状动脉完全闭塞导致心肌坏死，心电图有ST段抬高表现。
二、发病机制
1.斑块破裂或糜烂：冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定是关键因素，斑块内脂质核心增大、纤维帽变薄，容易发生破裂或糜烂，暴露内膜下组织，激活血小板和凝血系统，引发血栓形成。例如，研究发现，在非ST段抬高型心肌梗死患者中，冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂的发生率较高，导致局部血栓形成，使冠状动脉部分阻塞。
2.血管痉挛：斑块破裂后可引起血管痉挛，进一步加重冠状动脉的狭窄程度，减少心肌的血液供应。血管痉挛可能与斑块释放的缩血管物质等因素有关。
3.远端血管栓塞：血栓碎片或斑块碎屑可脱落形成微栓塞，影响心肌的灌注。
三、临床表现
1.症状
胸痛：多为胸闷、胸痛，疼痛程度可轻可重，持续时间一般大于20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解或缓解时间较短。例如，部分患者可能表现为胸前区闷痛，持续30分钟以上。
其他症状：可伴有出汗、恶心、呕吐、心悸等症状，严重时可出现心力衰竭、休克等表现。
2.体征：一般情况下，患者在发作时可能无明显特异性体征，病情严重时可出现心率、血压异常，如心率增快或减慢，血压降低等，听诊可能闻及肺部啰音等心力衰竭表现。
四、心电图特点
1.ST段压低：常见ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mV，这是由于心内膜下心肌缺血导致。
2.T波改变：可表现为T波倒置，倒置的T波通常较深，呈对称性等，反映心肌缺血的程度和部位。
五、诊断方法
1.心肌标志物检测：血清心肌坏死标志物如肌钙蛋白（cTn）升高是诊断非ST段抬高型心肌梗死的重要依据。肌钙蛋白在心肌损伤后数小时开始升高，cTnI或cTnT升高超过正常上限的99百分位可考虑心肌梗死。
2.心电图监测：动态观察心电图的变化，有助于诊断。发病初期的心电图改变以及随病情变化的心电图演变对诊断有重要价值。
3.影像学检查：如超声心动图可评估心肌的运动情况、心室功能等，发现节段性室壁运动异常等心肌缺血表现；冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的金标准，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度等，帮助制定治疗方案。
六、治疗原则
1.一般治疗：患者需卧床休息，监测生命体征，吸氧等。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，给予吸氧纠正缺氧状态。
2.药物治疗
抗血小板治疗：使用阿司匹林、氯吡格雷等药物抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。例如，阿司匹林可通过抑制环氧化酶，减少血栓素A2的生成，从而发挥抗血小板作用。
抗凝治疗：根据患者情况使用低分子肝素等抗凝药物，防止血栓扩展和新血栓形成。
改善心肌缺血治疗：使用硝酸酯类药物扩张冠状动脉，增加心肌供血，如硝酸甘油等。
3.再灌注治疗：对于部分高危患者可考虑行冠状动脉介入治疗（PCI），通过开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，降低死亡率和改善预后。但与STEMI相比，非ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗策略有所不同，需要根据患者的危险分层等情况综合决策。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年患者发生非ST段抬高型心肌梗死时，病情变化可能较隐匿，临床表现不典型的情况较多。在治疗过程中需密切监测生命体征，因为老年患者心功能储备差，更容易出现心力衰竭、休克等并发症。用药时要考虑到老年人肝肾功能减退等因素，选择合适的药物剂量和种类。
2.女性患者：女性非ST段抬高型心肌梗死患者可能在症状表现上与男性有所不同，如更多表现为不典型胸痛、呼吸困难等。在诊断和治疗过程中要充分考虑女性的生理特点，如月经周期等对病情的影响，以及在药物选择上可能需要兼顾对女性特殊健康问题的影响。
3.有基础疾病患者：对于合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，在治疗非ST段抬高型心肌梗死时，要同时控制基础疾病。例如，合并糖尿病的患者需要严格控制血糖，因为高血糖会影响心肌梗死的预后，在使用药物时要注意药物之间的相互作用以及对血糖等指标的影响；合并高血压的患者要平稳控制血压，避免血压波动过大加重心肌缺血。
