急性肺栓塞是静脉或右心血栓阻塞肺动脉致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，病因有血栓来源及诱发因素，病理生理影响呼吸和循环功能，临床表现有症状和体征，诊断靠实验室及影像学检查，治疗包括一般、抗凝、溶栓及手术等，可通过基础、物理、药物等方式预防。
一、定义
急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
二、病因
1.血栓来源
下肢深静脉血栓是最主要的来源，长期卧床、下肢骨折、下肢静脉曲张等情况易导致下肢深静脉血栓形成，当血栓脱落随血流进入肺动脉时就会引发急性肺栓塞。对于老年人，长期卧床的生活方式增加了下肢深静脉血栓形成的风险；有下肢骨折病史的人群，骨折后制动等因素促使血栓形成。女性在孕期和产褥期，由于血流动力学改变等因素，也可能增加深静脉血栓形成进而导致急性肺栓塞的风险。
其他如右心血栓、盆腔静脉血栓、上肢静脉血栓等也可能成为血栓来源，但相对较少见。
2.诱发因素
手术：尤其是骨科、胸腔、腹部大手术等，术后患者长期卧床，血液处于高凝状态，易形成血栓。
恶性肿瘤：肿瘤细胞释放一些物质可促进血液凝固，同时肿瘤患者往往活动减少，也是急性肺栓塞的诱发因素之一。
妊娠和分娩：妊娠期间女性的生理变化，如血流缓慢、凝血因子增加等，产后子宫复旧等情况都可能增加急性肺栓塞风险。
长时间久坐：如长途航空、汽车旅行等，长时间静坐使下肢静脉血液回流不畅，易形成血栓。
三、病理生理
1.对呼吸功能的影响
肺栓塞后，栓塞部位肺组织血流减少，通气-血流比例失调。部分肺泡虽然有通气，但无血流灌注，导致无效腔通气增加；同时，肺内血流重新分布，引起低氧血症。对于有基础肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，急性肺栓塞会进一步加重其低氧状态，使呼吸困难等症状更明显。
2.对循环功能的影响
肺动脉阻塞后，肺血管阻力增加，右心后负荷加重。轻度肺栓塞时，右心可通过自身调节维持正常的血流动力学；但严重肺栓塞时，右心排血量急剧下降，可导致体循环低血压，甚至休克。老年人本身心功能储备较差，急性肺栓塞对其循环功能的影响更为显著，可能迅速出现低血压等严重循环障碍表现。
四、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的症状，可表现为活动后气短，严重时休息时也可出现。对于有基础心肺疾病的患者，呼吸困难症状可能更易被忽视，但一旦出现应警惕急性肺栓塞可能。
胸痛：多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛常与呼吸有关，心绞痛样疼痛多由右心缺血引起。
咯血：常为小量咯血，大咯血少见。
晕厥：可为急性肺栓塞的首发症状，多见于大面积肺栓塞患者，是由于肺循环阻力增加，心输出量急剧减少，脑供血不足所致。
2.体征
呼吸急促：是常见体征，呼吸频率常>20次/分钟。
发绀：见于低氧血症患者。
肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）：是由于肺动脉压力升高所致。
右心衰竭体征：如颈静脉充盈或怒张、肝大、下肢水肿等，多见于大面积肺栓塞患者。
五、诊断
1.实验室检查
血浆D-二聚体：急性肺栓塞时，血浆D-二聚体升高。但D-二聚体升高无特异性，很多其他疾病如炎症、感染、创伤等也可导致其升高。对于低临床可能性的患者，D-二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而对于高临床可能性的患者，D-二聚体升高有助于提示诊断，但需结合其他检查进一步明确。
心肌损伤标志物：如肌钙蛋白等，大面积肺栓塞可导致右心损伤，出现肌钙蛋白升高等心肌损伤表现。
2.影像学检查
肺动脉CT血管造影（CTPA）：是诊断急性肺栓塞的重要检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓形态、部位等。能够清晰地看到肺动脉内是否有充盈缺损等情况，从而明确诊断。
核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的重要手段，典型表现为肺灌注缺损而通气正常或基本正常的不匹配现象。
超声心动图：可发现右心功能不全的表现，如右心室扩大、室间隔左移等，同时有助于发现右心血栓等情况，但对于外周肺动脉的血栓诊断价值有限。
六、治疗原则
1.一般治疗
患者需卧床休息，密切监测生命体征，如呼吸、心率、血压、血氧饱和度等。对于有呼吸困难的患者，给予吸氧治疗，纠正低氧血症。
2.抗凝治疗
是急性肺栓塞的基础治疗，常用药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。抗凝治疗可防止血栓进一步增大和新血栓形成，但需注意出血等并发症的发生。在用药过程中，需根据患者情况调整药物剂量，并监测凝血指标。
3.溶栓治疗
对于高危大面积肺栓塞患者，在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗。溶栓药物如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解血栓，恢复肺组织灌注。但溶栓治疗有出血风险，需严格掌握适应证和禁忌证。
4.肺动脉血栓摘除术
适用于经积极内科治疗无效的高危患者，手术风险较高，需严格评估患者情况后决定是否进行。
七、预防
1.基础预防
对于长期卧床的患者，鼓励其早期进行床上活动，如肢体的屈伸运动等，促进下肢血液循环。对于术后患者，早期下床活动是预防深静脉血栓形成进而预防急性肺栓塞的重要措施。老年人身体机能相对较弱，家属应协助其进行适当活动；对于术后患者，医护人员应根据患者恢复情况及时指导其下床活动。
避免长时间久坐，长途旅行中定时起身活动、做下肢屈伸运动等。
2.物理预防
可使用弹力袜、间歇气压压迫装置等。弹力袜可促进下肢静脉回流；间歇气压压迫装置通过周期性充气压迫下肢静脉，促进血液回流，减少深静脉血栓形成风险。
3.药物预防
对于有高危因素的患者，如大型手术患者等，可根据情况使用抗凝药物进行预防，但需权衡出血风险和获益。
