心脏造影（冠状动脉造影）是诊断冠心病的有创检查手段，当存在胸痛症状提示心肌缺血、心电图或心肌标志物异常提示心肌损伤、影像学检查发现血管病变可疑，或合并多种冠心病高危因素时，需考虑进行心脏造影。具体需结合以下情况综合判断。
一、胸痛症状提示心肌缺血风险
1. 不稳定性心绞痛：近1个月内新发静息性心绞痛（发作于休息时），或原有心绞痛发作频率增加、持续时间延长（>20分钟）、程度加重（如需硝酸甘油缓解时间缩短），需紧急造影明确冠脉狭窄部位及程度，评估是否需血运重建。
2. 急性冠脉综合征：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需在发病120分钟内完成急诊造影，开通阻塞血管；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）需在24小时内完成造影，明确罪犯血管及狭窄程度。
3. 不明原因胸痛：中老年患者（≥45岁）合并高血压、糖尿病等危险因素，若胸痛持续>15分钟且硝酸甘油缓解不明显，或无创检查无法明确病因（如心电图无动态改变、心肌酶正常但症状典型），需造影排除冠脉严重狭窄。
二、心电图或心肌标志物异常
1. 静息心电图异常：ST段压低≥0.1mV或抬高≥0.2mV（肢体导联）、T波倒置≥0.2mV，提示心肌缺血或损伤，需结合症状判断是否需造影；若ST-T改变持续存在且无动态演变，可能提示陈旧性心梗，需进一步明确是否合并新发缺血。
2. 动态心电图异常：发作性ST-T段动态改变（如运动时出现ST段压低，休息后恢复），且与胸痛症状相关，提示心肌缺血发作，需造影明确血管病变。
3. 心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT）或CK-MB升高，提示心肌细胞受损，需排查冠脉阻塞导致的心肌梗死，尤其对cTnT轻度升高（>0.01ng/ml）且无明确心梗病史者，需造影明确狭窄部位。
三、影像学检查或评估异常
1. 心脏超声异常：二维超声显示节段性室壁运动减弱、运动消失或矛盾运动（如左室前壁、下壁运动异常），提示对应冠脉供血不足，需造影明确狭窄部位及范围。
2. 无创冠脉检查异常：冠脉CTA显示狭窄程度≥50%但狭窄部位不明确（如狭窄长度>10mm或累及分叉部），或狭窄程度虽轻（40%-50%）但患者有典型缺血症状，需造影确诊。
3. 负荷试验阳性：运动负荷试验（如运动平板试验）或药物负荷试验（如腺苷负荷心肌灌注显像）显示心肌缺血区域，提示冠脉存在狭窄，需进一步明确血管病变程度。
四、合并多种冠心病高危因素
1. 老年患者（≥65岁）：合并高血压、血脂异常、吸烟史，或既往脑卒中、外周动脉疾病史，即使无明显胸痛，也需评估冠脉病变（如无症状性冠心病，尤其糖尿病合并冠心病患者）。
2. 糖尿病患者：合并慢性肾病（eGFR<60ml/min/1.73m2）或心衰者，即使无典型胸痛，也需造影评估冠脉病变，因糖尿病患者多支血管病变发生率高。
3. 女性患者：症状不典型（如以呼吸困难、乏力为主），且心电图ST-T改变不明显，需结合心肌酶和冠脉CTA结果，若CTA提示狭窄≥50%且心肌缺血证据阳性，需造影确诊。
4. 肾功能不全患者：造影前需评估肾功能（eGFR≥30ml/min/1.73m2），使用低渗造影剂，避免造影剂肾病风险，必要时提前水化治疗。
心脏造影需在医生综合评估下进行，其核心价值在于明确冠脉狭窄部位和程度，为血运重建（支架植入或搭桥手术）提供依据。对低危人群（如年轻、无危险因素、症状不典型），应优先选择无创检查（如运动试验、冠脉CTA），避免过度有创检查。
