胆总管结石需与急性胆囊炎、肝外胆管结石、壶腹部肿瘤、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等疾病鉴别，主要通过症状特点、影像学检查及实验室指标区分。
一、急性胆囊炎：
1. 症状特点：急性胆囊炎典型表现为右上腹持续性疼痛，可伴阵发性加剧，部分患者出现右肩背部放射痛，Murphy征阳性，常伴随恶心、呕吐，体温多在38~39℃。胆总管结石患者除右上腹痛外，常合并黄疸（皮肤巩膜黄染）、尿色加深、大便颜色变浅，若结石阻塞胆总管可诱发胆源性胰腺炎，出现血清淀粉酶升高。
2. 影像学鉴别：超声检查显示急性胆囊炎可见胆囊壁增厚（＞3mm）、胆囊结石，胆囊周围积液；胆总管结石则表现为胆总管扩张（直径＞1cm）、管腔内强回声团伴后方声影，可伴肝内胆管扩张。
3. 特殊人群注意：儿童急性胆囊炎症状可能不典型，需结合病史排除胆道蛔虫；老年人因反应迟钝，腹痛程度与体征不符，需警惕胆囊坏疽穿孔风险。
二、肝外胆管结石：
1. 结石位置差异：肝外胆管结石（多位于肝总管）与胆总管结石的鉴别主要依赖影像学定位。CT或MRCP可明确结石位于肝总管（距胆总管开口＞1cm）或胆总管下段（靠近壶腹部）。
2. 实验室指标：两者均可有肝功能异常（ALT、AST升高），但胆总管结石常伴碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高，提示胆道梗阻更明显。
3. 特殊人群：孕妇因激素变化胆汁淤积，易诱发肝外胆管结石，需与胆总管结石鉴别，MRI检查需权衡辐射风险，优先选择超声或MRCP。
三、壶腹部肿瘤：
1. 恶性特征：胰头癌、壶腹癌等恶性肿瘤起病隐匿，早期可出现无痛性黄疸（尿色深、大便陶土色），腹痛多为隐痛或持续性胀痛，伴食欲减退、体重下降。
2. 影像学表现：增强CT显示胰头区软组织肿块或壶腹部结节，MRCP可见胆总管下段截断或充盈缺损，ERCP可直视壶腹部占位性病变。
3. 鉴别关键：胆总管结石病程较短，症状波动与结石嵌顿有关，肿瘤患者黄疸呈进行性加重，肿瘤标志物（如CA19-9）升高，影像学无结石强回声特征。
4. 特殊人群：老年男性（60~70岁）为胰头癌高发人群，需结合CA19-9动态监测排除恶性可能。
四、急性胰腺炎：
1. 病因关联：约30%急性胰腺炎由胆总管结石引发（胆源性胰腺炎），患者血清淀粉酶在发病6~12小时开始升高，24小时达峰值，持续3~5天。
2. 腹痛特点：胆源性胰腺炎腹痛与胆总管结石梗阻部位相关，若结石位于胆总管下段，可同时出现右上腹痛、恶心呕吐；若胰头水肿压迫胆总管，可伴黄疸。
3. 影像学差异：超声或CT显示胰腺肿大、胰周渗出，而胆总管结石在胰头区可见结石影，MRCP可明确结石与胰管关系。
4. 特殊人群：儿童急性胰腺炎少见，需排查先天性胆道畸形（如胆道闭锁）；糖尿病患者合并胰腺炎时，需警惕血糖波动加重症状。
五、胆道蛔虫症：
1. 流行病学特点：多见于青少年及儿童，常有生食不洁食物史，蛔虫钻入胆道时突发“钻顶样”右上腹疼痛，疼痛剧烈但间歇期可完全缓解。
2. 典型症状：患者可伴恶心、呕吐蛔虫，粪便检查或十二指肠引流液可见蛔虫卵，B超检查偶见虫体平行光带或“双线征”。
3. 鉴别要点：胆总管结石无“钻顶样”疼痛，缓解期仍有隐痛，影像学以结石强回声为主，无虫体特征。
4. 特殊人群：儿童驱虫治疗需在医生指导下通过内镜取虫或手术治疗，避免自行用药诱发蛔虫躁动加重梗阻。
