肝癌晚期患者出现腹水和黄疸持续不降，主要与肝功能严重受损、门静脉高压、肿瘤进展等因素相关。当前治疗目标以改善症状、提高生活质量为核心，需结合多学科评估制定个体化方案。
一 病因机制
1 肝功能衰竭导致胆红素代谢障碍：肝细胞摄取、结合、排泄胆红素能力下降，胆汁酸合成减少，血液中胆红素水平升高，尿液胆红素阳性，粪便颜色变浅。肝功能Child-Pugh C级患者常因肝细胞坏死广泛，胆红素清除率显著降低。
2 门静脉高压引发腹水生成与循环障碍：门静脉压力升高导致内脏血管扩张，有效循环血量减少，肾素-血管紧张素系统激活，加重钠水潴留，同时淋巴回流受阻，形成腹水。肝硬化基础上门静脉压力＞10mmHg时，腹水生成风险增加50%以上。
3 肿瘤进展与胆管梗阻：肝内或肝门部肿瘤侵犯或压迫胆管，导致胆汁排泄受阻，或肿瘤转移至腹膜、淋巴结，加重腹腔积液。肝门部胆管癌栓形成者，胆红素升高速度较肝细胞性黄疸快3倍。
二 治疗策略
1 腹水控制：
- 利尿剂：螺内酯联合呋塞米为一线方案，需监测尿量、体重及电解质（尤其是血钾），老年患者（≥65岁）需每3天复查肾功能，避免血肌酐＞133μmol/L时过度利尿。
- 腹腔穿刺放液：单次放液量不超过3000ml，间隔时间＞3天，放液后需输注白蛋白（10-20g）维持胶体渗透压，降低循环衰竭风险。
- 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于利尿剂抵抗或反复腹水患者，手术成功率约70%，但术后肝性脑病发生率达20%-30%。
2 黄疸缓解：
- 胆道梗阻解除：内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）放置胆道支架（如塑料或金属支架），可使80%患者胆红素下降＞40%，但需评估肝功能Child-Pugh评分（C级者手术风险增加2倍）。
- 药物辅助：利胆药（如熊去氧胆酸）可改善部分患者胆汁淤积，但仅适用于无胆道梗阻者；糖皮质激素短期（5-7天）使用可减轻炎症反应，但需监测血糖波动。
三 特殊人群注意事项
1 老年患者：＞70岁者慎用利尿剂（如螺内酯），避免高钾血症；优先非药物干预（如抬高下肢、腹带加压）；饮食限制液体入量（＜1500ml/d），防止容量负荷过重诱发心衰。
2 合并基础疾病者：糖尿病患者每日碳水化合物摄入控制在总热量15%以内（避免诱发肝性脑病）；高血压患者禁用保钾利尿剂（如螺内酯），改用呋塞米+氨苯蝶啶联合方案。
3 肝移植候选者：Child-Pugh C级、终末期肝病模型（MELD）评分＞18分患者，可纳入肝移植名单，术前需控制腹水至少量（＜500ml），避免手术中出血风险。
四 支持治疗与姑息护理
1 营养管理：采用“低蛋白+高支链氨基酸”饮食（蛋白质≤0.8g/kg/d），补充维生素K（10mg/d）预防出血倾向；合并肾功能不全者限制磷摄入（＜800mg/d）。
2 症状控制：腹水胀痛者可短期使用吲哚美辛（25mg/次，每日3次），需监测肾功能；黄疸性皮肤瘙痒可外用5%碳酸氢钠溶液湿敷，避免过度抓挠导致皮肤破损。
3 心理支持：家属需陪伴患者，允许表达痛苦，避免隐瞒病情；推荐使用疼痛数字评分量表（NRS）评估不适，必要时申请心理干预（如认知行为疗法）。
五 病情动态评估
1 监测指标：每2周复查肝功能（胆红素、白蛋白、INR）、腹水超声（评估分隔及血流情况）、血常规（血小板计数＜50×10/L需警惕出血风险）。
2 治疗调整：若利尿剂起效标准为体重下降＜0.5kg/d或胆红素无下降，需排查是否合并胆道感染（血白细胞＞12×10/L、CRP＞50mg/L），并加用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。
3 多学科协作：联合影像科评估肿瘤进展（RECIST标准），消化科评估内镜治疗可行性，临终关怀科介入疼痛管理，避免过度医疗。
