肺栓塞溶栓方案是通过药物溶解肺动脉内血栓，主要用于高危（大面积）肺栓塞患者，核心目标是快速恢复肺动脉血流，降低右心负荷，改善呼吸循环功能及预后。适用人群包括血流动力学不稳定（如低血压、休克）、严重低氧血症（氧饱和度＜90%）、右心功能不全合并心肌损伤标志物升高的患者，发病早期（数小时至数天内）效果更佳。
一、溶栓治疗核心适用人群
1. 高危（大面积）肺栓塞：指符合以下任一条件的患者，包括：血流动力学不稳定（收缩压＜90 mmHg或较基础值下降≥40 mmHg持续15分钟以上），或出现心源性休克；右心功能不全（超声心动图显示右室扩张、运动减弱，或CTPA显示右肺动脉主干或大分支血栓）合并肌钙蛋白I或T升高（提示心肌损伤）；动脉血氧饱和度＜90%或呼吸频率＞30次/分的低氧血症。
2. 中高危肺栓塞患者：经危险分层评估为中高危（如临床评分提示死亡风险＞15%）且存在快速进展风险（如持续胸痛、血压下降趋势），无禁忌证时可考虑溶栓。
二、常用溶栓药物类型
1. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：具有快速激活纤溶酶原、半衰期短（约5-10分钟）、纤维蛋白特异性高的特点，出血风险相对较低，是国内外指南推荐的一线选择，尤其适用于老年或合并出血风险较高的患者。
2. 尿激酶：直接激活纤溶酶原，作用广泛但无纤维蛋白特异性，可能增加全身纤溶状态，需注意监测凝血指标，适用于rt-PA不可及的地区。
3. 链激酶：依赖内源性纤溶系统，可能引发过敏反应，临床应用逐渐减少，需在使用前评估过敏史。
三、溶栓治疗禁忌证与风险控制
1. 绝对禁忌证：近2周内有活动性内出血（如消化道出血、颅内出血）；近3个月内有缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；严重高血压（血压＞180/110 mmHg且未控制）；血小板计数＜100×10^9/L；凝血功能障碍（如INR＞1.7、APTT＞60秒）；妊娠。
2. 相对禁忌证：近2周内接受过非穿透性手术、创伤或穿刺；严重肝肾功能不全（肌酐＞265 μmol/L或ALT/AST＞3倍正常上限）；近期（＜1周）咯血。存在禁忌证时应优先选择抗凝治疗或介入治疗，需在权衡利弊后决定。
四、特殊人群治疗注意事项
1. 老年患者（年龄＞75岁）：需结合出血风险评分（如HAS-BLED评分）评估，若评分＞3分，应减少溶栓剂量或优先选择介入取栓，避免因出血风险增加导致不良事件。
2. 儿童患者：因溶栓药物可能对肝肾功能发育未成熟儿童造成影响，且肺栓塞发生率低，仅在危及生命（如合并严重右心衰竭、休克）且无其他干预手段时谨慎使用，优先采用低剂量、密切监测方案。
3. 孕妇：因胎儿安全考虑，溶栓需多学科协作，仅在母亲生命体征持续恶化（如收缩压＜80 mmHg）时使用rt-PA（剂量需根据孕周调整），并同时给予肝素抗凝。
4. 合并基础疾病者：合并冠心病、糖尿病患者需注意溶栓期间血糖波动，避免低血糖；合并慢性肾病患者需监测血肌酐变化，避免药物蓄积。
五、治疗后监测与后续管理
1. 生命体征监测：每15-30分钟测量血压、心率、血氧饱和度，持续观察有无胸痛加重、咯血、意识改变等症状。
2. 实验室指标监测：溶栓后2-4小时复查血小板计数、APTT、INR，若血小板＜50×10^9/L或APTT＞2倍正常上限，需立即停用溶栓并启动止血措施（如输注血小板、新鲜冰冻血浆）。
3. 后续治疗策略：溶栓成功后（血流动力学稳定、血栓负荷减少），应尽早过渡至抗凝治疗（如低分子肝素、华法林或新型口服抗凝药），疗程至少3个月；若溶栓失败或血流动力学仍不稳定，需考虑介入治疗（如导管碎栓、取栓）或外科手术取栓。
