肠瘘是指肠管与其他器官、体腔或体表形成异常通道，可按部位和瘘口数目分类，由创伤、疾病等因素引起，有局部和全身表现，通过体格检查、影像学检查诊断，治疗包括营养支持、控制感染、处理瘘口等。
一、分类
1.按瘘口所在部位分类
高位肠瘘：多发生在十二指肠及空肠上段，这类肠瘘丢失的消化液量大，含有的消化酶多，对机体的影响较大。例如十二指肠瘘，由于十二指肠接受胰液、胆汁等多种消化液的注入，高位肠瘘时大量消化液丢失，会导致水、电解质和酸碱平衡紊乱等问题。
低位肠瘘：常见于回肠及结肠，丢失的消化液量相对少一些，消化酶含量也相对低，但如果处理不及时，也会引起严重的并发症，如腹腔感染等。
2.按瘘口的数目分类
单纯性肠瘘：只有一个瘘口。
复杂性肠瘘：有多个瘘口，可能是多个肠瘘相互沟通，或者伴有周围组织严重的感染、粘连等情况，处理起来更加复杂。
二、病因
1.创伤因素
腹部外伤：如交通事故导致的腹部撞击伤、刀刺伤等，可直接损伤肠道，引起肠瘘。例如严重的腹部贯通伤，肠道被破裂或切断，若处理不当，就可能形成肠瘘。对于儿童来说，腹部外伤相对较少，但一旦发生，由于其机体代偿能力相对较弱，肠瘘带来的影响可能更严重。
腹部手术并发症：在腹部手术过程中，如肠切除吻合术、肠粘连松解术等，如果手术操作不当，如吻合口愈合不良、肠管血运障碍等，都可能导致肠瘘的发生。比如肠切除吻合时，吻合口缝合不严密、肠管对合不良等情况，术后可能出现肠内容物漏出，形成肠瘘。
2.疾病因素
肠道炎症性疾病：如克罗恩病，这是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，病变可累及肠道全层，导致肠壁增厚、狭窄、穿孔等，进而形成肠瘘。克罗恩病好发于青少年和年轻成年人，其肠道的慢性炎症过程容易破坏肠壁结构，引发肠瘘。
肠道恶性肿瘤：肠道恶性肿瘤生长到一定程度时，可能会发生坏死、破溃，与周围组织或器官相通，形成肠瘘。例如结肠癌晚期，肿瘤组织侵犯周围肠管或其他器官，可导致肠瘘的形成。
三、临床表现
1.局部表现
瘘口溢液：从瘘口会有肠液、气体甚至食物残渣流出。如果是高位肠瘘，流出的液体量多且稀薄，含有大量消化酶；低位肠瘘流出的液体相对稠一些。
瘘口周围皮肤改变：由于肠液的刺激，瘘口周围的皮肤会出现红肿、糜烂、疼痛等症状。长期受肠液刺激的皮肤，还可能出现湿疹样改变，儿童皮肤相对娇嫩，更容易受到肠液刺激而出现严重的皮肤损害。
2.全身表现
营养不良：因为大量消化液丢失，营养物质不能被正常吸收，患者会出现体重下降、消瘦、贫血等表现。儿童处于生长发育阶段，营养不良会严重影响其身高、体重的增长以及身体各系统的发育。例如儿童肠瘘患者可能会出现身高低于同龄儿童、智力发育可能受到一定影响等情况。
水、电解质和酸碱平衡紊乱：高位肠瘘时，大量的钠、钾等电解质以及水分丢失，若不及时补充，会导致脱水、低钾血症、低钠血症等，引起患者乏力、精神萎靡、心律失常等表现。严重的酸碱平衡紊乱会影响机体的正常生理功能，对于不同年龄的患者影响有所不同，儿童对酸碱平衡紊乱的耐受性更差，更容易出现惊厥等严重并发症。
感染表现：肠液漏出到腹腔等部位会引起腹腔感染，患者出现发热、腹痛、腹肌紧张等症状。如果感染得不到控制，可能会发展为全身性感染，如脓毒血症等，儿童感染扩散相对较快，需要更加密切地监测和及时处理。
四、诊断方法
1.体格检查
医生会检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现，还会观察瘘口周围皮肤的情况。对于儿童患者，要更加轻柔地进行体格检查，避免引起患儿的不适和抗拒。
2.影像学检查
腹部X线检查：可以了解腹腔内有无游离气体、肠管扩张等情况，有助于判断是否存在肠瘘以及肠瘘的大致部位。例如如果发现腹腔内有游离气体，结合临床症状，要考虑肠瘘导致肠内容物漏出到腹腔的可能。
CT检查：能够更清晰地显示腹腔内的情况，包括肠管与周围组织的关系、有无脓肿形成等。对于复杂的肠瘘情况，CT检查可以提供更详细的信息，帮助医生制定治疗方案。对于儿童患者，CT检查要注意辐射剂量的控制，在必要时谨慎进行。
消化道造影检查：通过口服或经瘘口注入造影剂，观察造影剂的流向，明确肠瘘的部位、瘘口的大小以及与周围组织的关系等。例如经瘘口注入泛影葡胺等造影剂，然后进行X线摄片，可清晰显示肠瘘的情况。
五、治疗原则
1.营养支持
肠内营养：如果患者肠道功能部分恢复，可尝试通过肠内营养途径提供营养。对于儿童患者，要根据其年龄、体重等情况选择合适的肠内营养制剂，并且要注意喂养的速度和浓度，避免引起胃肠道不适。例如对于婴幼儿肠瘘患者，选择适合其年龄段的低渗、易消化的肠内营养制剂，缓慢滴注。
肠外营养：当肠道功能严重受损不能进行肠内营养时，需要完全依靠肠外营养来提供机体所需的营养物质。要注意保证各种营养成分的均衡供给，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等。对于儿童患者，肠外营养的配方要更加精准地根据其生长发育需求进行调整。
2.控制感染
引流：及时放置引流管，将腹腔内的肠液等引流出来，减少感染的扩散。对于儿童患者，引流管的护理要更加精细，避免引流管堵塞、脱出等情况，同时要注意观察引流液的量、颜色和性质等变化。
应用抗生素：根据腹腔感染的情况，选用敏感的抗生素进行抗感染治疗。要根据患儿的年龄、体重等因素合理选择抗生素，避免使用对儿童有严重不良反应的药物。
3.瘘口的处理
早期处理：在肠瘘早期，可使用生理盐水等对瘘口周围皮肤进行清洁，然后使用皮肤保护剂，如氧化锌软膏等，保护瘘口周围皮肤。对于儿童患者，要更加温和地进行皮肤护理，避免损伤儿童娇嫩的皮肤。
后期处理：当瘘口周围炎症消退、局部条件改善时，可考虑进行瘘口的闭合手术等处理。
