肝癌晚期腹水的最佳治疗方案需结合患者整体状况，以综合治疗为主，包括基础干预、利尿剂应用、腹腔穿刺放液、腹腔静脉分流术及原发病控制，同时重视营养支持与并发症预防。
一、基础干预措施
1. 低盐饮食与液体控制：每日钠摄入严格限制在2g以内（约5g盐），避免腌制食品、加工肉类等高钠食物，液体总量控制在1000ml~1500ml/d（含食物水），老年患者及合并心功能不全者需进一步降低至800ml~1000ml/d。体重监测作为核心指标，每日体重增幅不超过0.5kg，超过时需排查液体潴留。
2. 体位管理：抬高床头15°~30°可促进腹水经膈肌间隙重吸收，夜间左侧卧位减轻肝脏受压，合并下肢水肿者需抬高下肢15°~20°，促进静脉回流。
二、利尿剂治疗
1. 一线药物组合：螺内酯联合呋塞米是肝硬化腹水标准方案，螺内酯起始剂量50mg/d，呋塞米20mg/d，根据尿量调整剂量，目标尿量维持在1000ml~1500ml/d（老年患者控制在800ml~1000ml/d）。肾功能不全者需监测血肌酐，若血肌酐＞133μmol/L（男性）或＞106μmol/L（女性），需优先调整呋塞米剂量。
2. 监测指标：每3日监测电解质，血钾＜3.5mmol/L时加用10%氯化钾口服，血钠＜125mmol/L时暂停呋塞米，补充高渗盐水（3%氯化钠50ml/d），避免低钠血症引发肝性脑病。
三、腹腔穿刺放液
1. 适应症与操作规范：适用于中重度腹水（腹胀VAS评分＞4分），单次放液量控制在4000ml~6000ml，联合白蛋白输注（每放液1000ml补充白蛋白8g），术后压迫穿刺点20分钟，腹带加压包扎6小时。合并凝血功能障碍者（INR＞1.5）需输注新鲜冰冻血浆纠正。
2. 禁忌症：严重凝血功能障碍（血小板＜50×10/L）、严重感染性休克、肝性脑病Ⅲ级以上禁用，肾功能衰竭伴少尿者需在血液透析支持下进行。
四、腹腔静脉分流术
1. TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：适用于利尿剂抵抗（每日呋塞米＞160mg仍无效）、反复放液（每月＞3次）且Child-Pugh B级以上患者，手术成功率约85%，术后肝性脑病发生率15%~30%，需严格控制分流道直径≤8mm。
2. 替代方案：腹腔-静脉分流管适用于肝功能C级或TIPS术后失败患者，分流管需每6个月更换一次，避免感染或血栓形成。
五、原发病与支持治疗
1. 肝癌控制：索拉非尼、仑伐替尼等抗血管生成药物可降低门静脉压力（研究显示可使腹水缓解率提升27%），PD-1抑制剂联合抗血管生成药物对合并免疫微环境激活的患者有效。乙肝病毒感染者需同步恩替卡韦/替诺福韦抗病毒治疗，HBV-DNA＜20IU/ml可降低腹水感染风险。
2. 营养支持：每日蛋白质摄入1.2g~1.5g/kg（优质蛋白占比≥60%），合并肝性脑病者限制至0.8g/kg，脂肪供能比20%~30%（避免饱和脂肪酸＞10%），口服营养补充剂（含短肽型氨基酸）可在放液后2小时内使用，维持血浆白蛋白≥30g/L。
特殊人群注意事项：老年患者（≥75岁）需每2日监测电解质，利尿剂剂量增加20%时需住院观察；合并糖尿病者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，避免高渗性利尿；合并肾功能不全（eGFR＜30ml/min）者禁用非甾体抗炎药，利尿剂调整需参考尿钠排泄分数（UNaV）＞1%时增加剂量。
