晚期肝癌合并腹水主要由门静脉高压、低蛋白血症、肝功能衰竭及淋巴循环障碍共同驱动，诊断需结合血清白蛋白水平、腹水蛋白梯度及影像学评估，治疗以利尿剂、腹腔穿刺及支持治疗为主，特殊人群需注重肾功能与电解质监测。
一、腹水形成的核心机制
1. 门静脉高压：肝癌组织压迫或侵犯门静脉分支，导致门静脉血流阻力增加，静水压升高促使腹腔内脏器血管床液体漏出。
2. 低蛋白血症：肝功能严重受损使白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，血液中水分渗入腹腔。
3. 淋巴循环障碍：肝内癌细胞增殖及肝硬化结节压迫肝内淋巴管，导致淋巴液生成增多但回流受阻，形成腹水。
4. 钠水潴留：肾功能受抑及醛固酮系统激活，加重肾小管对钠的重吸收，引发全身性水肿及腹腔积液。
二、关键诊断指标与检查手段
1. 实验室指标：腹水蛋白含量（漏出液特征为蛋白＜25g/L，血清-腹水白蛋白梯度＞11g/L提示门静脉高压性腹水）、腹水白细胞计数（排除感染性腹水）、肝功能指标（胆红素、凝血酶原时间、Child-Pugh评分）。
2. 影像学检查：超声可定位腹水并评估门静脉主干直径；增强CT/MRI可明确肝内肿瘤分布及门静脉癌栓情况。
三、治疗策略与非药物干预
1. 利尿剂治疗：螺内酯联合呋塞米为一线方案，需监测尿量及血肌酐（老年患者起始剂量为螺内酯25mg/d、呋塞米20mg/d）。
2. 腹腔穿刺放液：单次放液量＜3000ml可快速缓解腹胀，但需补充白蛋白（每放1000ml腹水补充8-10g白蛋白）。
3. 介入治疗：TIPS适用于利尿剂抵抗且无肝性脑病的患者，通过建立门体分流降低门静脉压力；部分患者可考虑经皮肝穿刺门静脉栓塞。
4. 营养支持：无肝性脑病时给予高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素B12及维生素K，纠正凝血功能障碍。
四、特殊人群注意事项
1. 老年患者：肾功能不全者禁用保钾利尿剂（螺内酯），优先选择呋塞米联合小剂量螺内酯，监测血肌酐及血钾。
2. 合并肾功能不全者：避免使用渗透性利尿剂（如甘露醇），利尿剂与血管收缩剂（特利加压素）联用需严格监测血压。
3. 肝功能衰竭患者：利尿剂需减量（原剂量的50%），联合支链氨基酸预防肝性脑病，避免使用非甾体抗炎药（可能加重肾功能损伤）。
4. 合并凝血功能障碍者：腹腔穿刺前需纠正凝血功能，必要时输注新鲜冰冻血浆。
