糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症，由胰岛素缺乏和升糖激素升高致代谢紊乱，有感染等诱因，表现为代谢性酸中毒、脱水、神经系统症状，靠病史、表现及实验室检查诊断，治疗包括补液、胰岛素治疗等，儿童、老年、妊娠糖尿病患者有不同注意事项。
一、定义
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症。它是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
二、发病机制
1.胰岛素缺乏：糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对或相对不足，使得机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，产生大量游离脂肪酸，在肝脏中经β氧化生成大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，当酮体生成过多超过机体的代谢能力时，就会发生酮症酸中毒。
2.升糖激素升高：如胰高血糖素等升糖激素分泌增加，进一步促进肝糖原分解和糖异生，使血糖水平持续升高，同时也加速脂肪分解，加重酮体生成。
三、诱因
1.感染：是最常见的诱因，如肺部感染、泌尿系统感染等。细菌等病原体感染可引起机体应激反应，导致升糖激素分泌增加，同时感染本身也会影响糖尿病患者的代谢平衡。
2.胰岛素治疗中断或不适当减量：1型糖尿病患者如果自行中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足，容易诱发糖尿病酮症酸中毒；2型糖尿病患者在某些应激情况下（如手术、创伤等）也可能因胰岛素相对不足而引发。
3.饮食不当：过度进食高糖、高脂食物或酗酒等可导致血糖波动，诱发酮症酸中毒。
4.应激状态：如创伤、手术、心肌梗死、脑卒中、妊娠和分娩等应激情况，可使机体处于应激状态，升糖激素分泌增加，从而引发糖尿病酮症酸中毒。
四、临床表现
1.代谢性酸中毒表现：患者可有深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出气体中有丙酮的烂苹果味。同时可伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
2.脱水表现：由于酮症酸中毒时大量排尿（渗透性利尿）以及恶心、呕吐导致失水，患者可出现皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、尿量减少等脱水表现，严重时可出现休克。
3.神经系统表现：早期可表现为头痛、头晕、烦躁不安等，随着病情加重可出现嗜睡、昏迷等。
五、实验室检查
1.血糖：通常血糖明显升高，一般在16.7~33.3mmol/L，有时可更高。
2.血酮体：血酮体升高，定性试验呈阳性，定量检查可发现血酮体水平显著升高。
3.血气分析：动脉血pH值降低，<7.35，碳酸氢根离子浓度降低，碱剩余负值增大。
4.电解质：可出现血钾、血钠等电解质紊乱，如血钾早期可正常或降低，随着治疗补液、胰岛素应用等情况可出现变化；血钠可降低或正常。
六、诊断
根据糖尿病病史、典型临床表现及实验室检查结果进行诊断。有糖尿病病史，出现上述代谢性酸中毒、脱水等表现，血糖升高、血酮体升高、血气分析提示代谢性酸中毒即可诊断为糖尿病酮症酸中毒。
七、治疗原则
1.补液：迅速补充水分是治疗的关键措施。一般先快速补充生理盐水，以纠正脱水和恢复血容量，改善肾血流量。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐水继续补液。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉持续滴注的方式，以降低血糖、抑制酮体生成。
3.纠正电解质紊乱：根据血钾、血钠等电解质检查结果，适当补充钾、钠等电解质。
4.处理诱因：积极寻找和治疗诱发糖尿病酮症酸中毒的诱因，如控制感染等。
八、特殊人群注意事项
1.儿童患者：儿童糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，由于儿童的生理特点，其脱水、电解质紊乱等情况可能更为严重且变化迅速。在补液过程中要密切监测儿童的生命体征、电解质等指标，补液速度和补液量要根据儿童的年龄、体重等精确计算，避免补液过快或过慢导致不良后果。同时，儿童患者对胰岛素的敏感性可能与成人不同，胰岛素的使用剂量需要谨慎调整。
2.老年患者：老年糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，往往合并多种基础疾病，如心血管疾病、肾功能不全等。在治疗过程中要更加谨慎，补液时要注意心功能情况，避免补液过多过快引起心力衰竭；在调整胰岛素剂量时要密切监测血糖，防止低血糖发生；同时要注意对合并疾病的综合管理。
3.妊娠糖尿病患者：妊娠糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒时，不仅要考虑孕妇的情况，还要关注胎儿的安危。治疗时要在保障孕妇安全的前提下，尽量减少对胎儿的影响，补液和胰岛素使用等都需要在专业医生的严密监测下进行，以确保母婴安全。
