糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重急性并发症，发病机制是胰岛素缺乏和升糖激素增多致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱；诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、应激状态等；临床表现有代谢性酸中毒、脱水、血糖升高、血酮升高等；诊断靠血糖、血酮体、血气分析、电解质检查等；治疗需补液、胰岛素治疗、纠正电解质及酸碱平衡紊乱，不同年龄段患者需个体化处理，是危急重症要及时准确诊治。
一、发病机制
1.胰岛素缺乏：糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对或相对不足，机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，生成大量脂肪酸，在肝脏经β氧化产生大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，当酮体生成超过外周组织的氧化能力时，血酮体升高，形成酮症。进一步发展则出现代谢性酸中毒。
2.升糖激素增多：胰高血糖素、肾上腺素等升糖激素分泌增加，进一步促进肝糖原分解和糖异生，使血糖显著升高，同时加重脂肪分解和酮体生成。
二、诱因
1.感染：是最常见的诱因，如呼吸道、泌尿系统、胃肠道感染等，病原菌可释放毒素，干扰糖代谢，并促进酮体生成。
对于儿童患者，上呼吸道感染等病毒感染较为常见，如流感病毒感染可能诱发DKA，因为病毒感染会影响机体的代谢调节，导致胰岛素抵抗加重和酮体生成增加。
成年患者则可能因细菌感染引发，如肺炎链球菌引起的肺炎，感染导致机体处于应激状态，升糖激素分泌增多，诱发DKA。
2.胰岛素治疗中断或不适当减量：1型糖尿病患者自身胰岛素分泌绝对缺乏，若突然中断胰岛素治疗或不适当减少剂量，会使血糖迅速升高，脂肪分解加速，引发DKA。
儿童1型糖尿病患者如果家长未按时为患儿注射胰岛素，或患儿自行减少胰岛素用量，都容易诱发DKA。
成年患者可能因忘记注射胰岛素或错误调整剂量而发病。
3.饮食不当：过度摄入高糖、高脂食物或酗酒等。大量高糖食物摄入会使血糖急剧升高，高脂饮食则促进脂肪分解，增加酮体生成。
例如，长期大量饮酒的糖尿病患者，酒精会干扰糖代谢，同时刺激酮体生成，容易诱发DKA。
儿童患者如果食用过多高糖零食，也可能导致血糖波动，引发DKA。
4.应激状态：创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等应激情况下，机体分泌大量升糖激素，拮抗胰岛素作用，导致血糖升高和酮体生成增加。
妊娠糖尿病患者在分娩过程中处于应激状态，容易发生DKA，因为分娩时的疼痛、体力消耗等会使体内升糖激素水平大幅升高。
儿童在遭受严重创伤，如车祸后，机体处于应激状态，也可能诱发DKA。
三、临床表现
1.代谢性酸中毒表现：患者可有呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮的气味），这是因为丙酮经呼吸道排出。严重者可出现意识障碍，从嗜睡、烦躁逐渐发展至昏迷。
儿童患者在DKA时，意识障碍出现可能较迅速，需要密切观察，因为儿童对酸中毒的耐受性相对较差，病情变化更快。
2.脱水表现：由于高血糖引起渗透性利尿，以及酮体从呼吸道排出时带走大量水分，患者可出现脱水症状，如皮肤干燥、弹性减退，眼眶凹陷，尿量减少等。
婴幼儿患者脱水表现更为明显，因为婴幼儿皮肤薄，水分容易丢失，而且婴幼儿的肾脏浓缩功能不完善，在高血糖时失水更快，需要及时评估脱水程度并进行补液治疗。
3.血糖升高：血糖一般在16.7~33.3mmol/L，有时可更高。
不同年龄段患者血糖升高程度可能有所不同，但总体都明显高于正常范围，儿童患者血糖也会显著升高，需要通过血糖检测明确诊断。
4.血酮升高：血酮体常>4.8mmol/L。
四、诊断
1.血糖测定：血糖多数为16.7~33.3mmol/L，也可更高。
2.血酮体测定：血酮体升高，多在4.8mmol/L以上。
3.血气分析：动脉血pH<7.35，碳酸氢根<15mmol/L，碱剩余负值增大。
4.电解质检查：可出现血钾、血钠等电解质异常，治疗过程中需要密切监测电解质变化，因为补液和胰岛素治疗等会影响电解质水平。
儿童患者在DKA时，由于脱水和代谢性酸中毒，容易出现电解质紊乱，如低钾血症等，在补液和胰岛素治疗过程中要注意及时调整电解质。
五、治疗原则
1.补液：是治疗的关键环节，迅速补充生理盐水，恢复血容量，纠正脱水。
儿童患者补液速度和量需要根据体重、脱水程度等精确计算，因为儿童的体液分布与成人不同，婴儿总体液量占体重比例较高，补液过多或过少都可能导致严重后果，要遵循儿科补液原则，先快速补充等渗盐水，然后根据血钠等情况调整。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉滴注，降低血糖，抑制酮体生成。
儿童患者使用小剂量胰岛素时要注意监测血糖变化，因为儿童对胰岛素的敏感性个体差异较大，避免出现低血糖等不良反应。
3.纠正电解质及酸碱平衡紊乱：根据血钾、血钠等电解质情况补充钾等电解质，对于酸中毒一般经补液和胰岛素治疗后可逐渐纠正，轻者不需要补碱，严重酸中毒（pH<7.1）时可适当补充碳酸氢钠，但要谨慎使用，防止脑水肿等并发症。
儿童患者纠正电解质紊乱时更要小心，因为儿童的肾脏功能和酸碱调节能力尚未完全成熟，补碱过多可能导致颅内环境变化，引发脑水肿等严重并发症。
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者需要紧急处理的危急重症，及时准确的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要，不同年龄段患者在诊断和治疗过程中需要充分考虑其生理特点进行个体化处理。
