什么是急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、心力衰竭、心源性休克等，常可危及生命。其病因主要为冠状动脉粥样硬化，诱因包括劳累、情绪激动等，典型症状包括先兆和疼痛等，检查包括心电图、心肌坏死血清生物标志物等，诊断主要依靠典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查，治疗包括监护和一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭等，预后与梗死面积的大小、侧支循环的建立、治疗是否及时有关，预防包括控制危险因素、改变生活方式、治疗其他疾病等。

一、病因

1.基本病因

冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）。

造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环尚未充分建立。

2.诱因

劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。

6个月内发生的脑血管意外。

不稳定性心绞痛。

二、症状

1.先兆

50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。

2.症状

疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。

患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

三、检查

1.心电图

特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

2.心肌坏死血清生物标志物

心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断AMI的首选标志物。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌梗死的部位和范围有一定的价值。

3.其他检查

白细胞计数和血沉增快，C反应蛋白增高。

红细胞沉降率、血清肌凝蛋白轻链或重链增高。

超声心动图可用于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调。

四、诊断

根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查，诊断本病并不困难。疼痛是AMI最突出的症状，但老年患者、糖尿病患者和部分女性患者可不表现为疼痛，而以心力衰竭、休克、心律失常等为首发症状，故对上述患者，应注意及时进行心电图检查和心肌标志物检测，以免漏诊和误诊。

五、治疗

1.监护和一般治疗

休息：卧床休息1周，保持环境安静。

吸氧：鼻导管给氧2～5L/min。

监测：持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸。

护理：给予低盐、低脂、少量多餐饮食，保持大便通畅。

2.解除疼痛

哌替啶50～100mg肌内注射，必要时4小时后重复1次。

吗啡2～4mg静脉注射，必要时15分钟后重复1次。

硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每5分钟重复1次，共3次，症状缓解后改为0.5μg/min静脉滴注。

3.再灌注心肌

溶栓治疗：常用药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是AMI患者再血管化的首选方法。

冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于左主干病变、多支血管病变、合并心源性休克或严重心力衰竭者。

4.消除心律失常

室性期前收缩：偶发的室性期前收缩不需要使用抗心律失常药物。

室性心动过速：利多卡因50～100mg静脉注射，必要时5～10分钟后重复1次。

心室颤动：非同步直流电除颤。

5.控制休克

补充血容量：快速输入晶体液、胶体液，维持收缩压≥90mmHg。

应用血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。

纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液。

6.治疗心力衰竭

应用利尿剂：呋塞米20～40mg静脉注射。

血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠等。

正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺等。

7.其他治疗

控制血糖：血糖应控制在7.8～11.1mmol/L以下。

控制血脂：给予他汀类药物调脂治疗。

抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。

抗凝治疗：低分子肝素等。

六、预后

AMI的预后与梗死面积的大小、侧支循环的建立、治疗是否及时有关。梗死面积越大，死亡率越高。在起病1周内，患者容易发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，应积极进行治疗。

七、预防

1.控制危险因素

高血压：应积极控制血压，将血压降至140/90mmHg以下。

糖尿病：应积极控制血糖，糖化血红蛋白应控制在7%以下。

血脂异常：应积极调整血脂，使低密度脂蛋白胆固醇降至2.6mmol/L以下。

吸烟：应戒烟。

2.改变生活方式

合理饮食：低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜、水果、粗粮。

适量运动：每周进行3～5次，每次30分钟以上的有氧运动。

控制体重：保持体重指数（BMI）在18.5～24.0kg/m2之间。

戒烟限酒：应戒烟，限制饮酒量。

3.治疗其他疾病

积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等疾病。

治疗心律失常、心力衰竭等并发症。

八、特殊人群

1.老年人：老年人AMI的症状不典型，死亡率较高。应密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。

2.女性：女性AMI的症状不典型，死亡率较高。应注意识别女性AMI的高危因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等。

3.儿童：儿童AMI较为少见，多由先天性心脏病引起。应注意寻找病因，积极治疗原发病。

以上内容仅供参考，如有相关问题，请咨询专业医生。