肾性高血压发病机制复杂，主要涉及：RAAS激活，肾脏病变致肾素分泌，血管紧张素II缩血管及醛固酮促水钠重吸收使血压升高；水钠潴留，肾小球滤过功能下降致水钠体内潴留，增加血容量而升高血压；肾脏降压物质生成减少，缩扩血管物质平衡失调；交感神经系统活性增加，肾内传入神经受刺激致儿茶酚胺释放、外周血管收缩等使血压升高，且促进RAAS激活；内皮素系统失衡，肾内内皮素生成增加、受体改变致血管收缩；炎症与氧化应激，炎症介质及活性氧损伤血管，增加外周血管阻力致血压升高。
1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活：当肾脏缺血、肾实质病变等情况发生时，肾内灌注压下降、肾交感神经兴奋以及流经致密斑的钠负荷减少等刺激，可促使球旁器的球旁细胞分泌肾素。肾素能催化血管紧张素原转变为血管紧张素I，后者在血管紧张素转换酶作用下生成血管紧张素II。血管紧张素II具有强烈的缩血管作用，可使外周阻力增加，血压升高。同时，血管紧张素II还能刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮，醛固酮作用于远端肾小管，促进钠、水重吸收，增加血容量，进一步升高血压。对于有肾脏病史人群，特别是慢性肾病患者，RAAS激活往往更为明显。
2.水钠潴留：各种肾脏疾病导致肾小球滤过功能下降，肾脏排泄水、钠功能障碍，使得水钠在体内潴留。血容量增加，心输出量增多，进而导致血压升高。这种因水钠潴留引起的高血压又被称为容量依赖性高血压。长期高盐饮食的人群，肾脏对水钠调节负担加重，更易因水钠潴留引发肾性高血压。老年人肾脏功能生理性减退，若合并肾脏疾病，水钠潴留导致高血压的风险也相对较高。
3.肾脏降压物质生成减少：正常情况下，肾脏能生成多种具有降压作用的物质，如前列腺素（PGE2、PGI2等）、激肽释放酶激肽系统（KKS）生成的缓激肽等。这些物质可扩张血管、排钠利尿，对维持血压稳定有重要作用。当肾脏发生病变时，这些降压物质生成减少，导致缩血管物质与扩血管物质之间的平衡失调，血压升高。
4.交感神经系统活性增加：肾脏疾病时，肾内传入神经纤维受刺激，可激活交感神经系统，使去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质释放增加，引起外周血管收缩，心率加快，心输出量增加，导致血压升高。同时，交感神经兴奋还可促进RAAS激活，进一步加重高血压。长期精神压力大、作息不规律等不良生活方式，可进一步加重交感神经系统活性，促使肾性高血压发生发展。
5.内皮素系统失衡：内皮素（ET）是一种由血管内皮细胞合成和释放的具有强烈缩血管作用的肽类物质。在肾性高血压状态下，肾脏局部内皮素生成增加，同时其受体表达也可能发生改变，导致内皮素系统失衡，血管收缩作用增强，血压升高。
6.炎症与氧化应激：肾脏疾病常伴有炎症反应和氧化应激状态。炎症介质如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）等可损伤血管内皮细胞，影响血管舒张功能。同时，氧化应激产生的大量活性氧（ROS）可破坏血管壁的结构和功能，促进血管平滑肌细胞增殖和迁移，导致血管重塑，使外周血管阻力增加，血压升高。合并糖尿病等易引发炎症与氧化应激的疾病患者，肾性高血压发病风险更高。
