透壁性心肌梗死是什么
透壁性心肌梗死即ST段抬高型心肌梗死，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧致心肌坏死且病变累及心室壁全层或大部分厚度的严重心血管疾病。病因主要有冠状动脉粥样硬化、痉挛及其他如栓塞等少见因素。症状包括疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭等。诊断依靠心电图、心肌损伤标志物、超声心动图、冠状动脉造影等。治疗有一般治疗、解除疼痛、再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）及药物治疗。不同人群有不同特点及注意事项，老年人症状不典型且基础病多，女性绝经后风险增加且症状不典型，有不良生活方式者需改变习惯，有相关病史者要控制基础病。预防需控制危险因素、改善生活方式、定期体检，同时患者及家属要了解急救知识。
一、定义
透壁性心肌梗死也被称为ST段抬高型心肌梗死，是一种严重的心血管疾病。它指的是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，病变累及心室壁的全层或大部分厚度。
二、病因
1.冠状动脉粥样硬化：这是最常见的病因。粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血小板聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉，使相应区域的心肌失去血液供应，进而发生坏死。
2.冠状动脉痉挛：某些因素如吸烟、饮酒、情绪激动等，可引起冠状动脉痉挛，导致血管突然收缩，造成心肌缺血，严重时可引发透壁性心肌梗死。
3.其他因素：如冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形等，也可能导致透壁性心肌梗死，但相对较少见。
三、症状
1.疼痛：是最突出的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时甚至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
2.全身症状：包括发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，一般在疼痛发生后2448小时出现，体温可升高至38℃左右。
3.胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低组织灌注不足等有关。
4.心律失常：以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，可发生心室颤动而猝死。
5.低血压和休克：疼痛剧烈时可伴有血压下降，但未必是休克。若疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且患者表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。
6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。
四、诊断
1.心电图：特征性改变为ST段弓背向上抬高、病理性Q波和T波倒置。动态变化在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时到2日内出现病理性Q波，同时R波减低；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置；数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐。
2.心肌损伤标志物：肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常；肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常；肌酸激酶同工酶CKMB起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。
3.超声心动图：可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
4.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，对于指导治疗具有重要意义。
五、治疗
1.一般治疗：包括卧床休息、吸氧、持续心电监护、建立静脉通道等。
2.解除疼痛：常用药物有吗啡、哌替啶等。
3.再灌注治疗
溶栓治疗：适用于发病12小时以内、无溶栓禁忌证的患者。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救PCI和溶栓后PCI。直接PCI能及时、有效和持久地开通梗死相关动脉，是目前治疗ST段抬高型心肌梗死的首选方法。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于冠状动脉多支病变、不适合PCI的患者，可考虑行CABG。
4.药物治疗：包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素）、调脂药物（如他汀类药物）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。
六、不同人群特点及注意事项
1.老年人：老年人发生透壁性心肌梗死时，症状可能不典型，疼痛可能较轻或不明显，而以呼吸困难、意识障碍等为主要表现。老年人常伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等，这些疾病会影响治疗方案的选择和预后。在治疗过程中，要密切监测肝肾功能、电解质等指标，调整药物剂量，避免药物不良反应。同时，老年人身体机能较差，康复时间较长，需要给予更多的心理支持和生活照顾。
2.女性：女性在绝经前由于雌激素的保护作用，发生透壁性心肌梗死的风险相对较低，但绝经后风险逐渐增加。女性患者的症状可能不典型，更容易出现呼吸困难、背部疼痛、恶心、呕吐等非典型症状，容易被误诊或漏诊。在治疗方面，女性患者对药物的反应可能与男性不同，需要个体化调整治疗方案。此外，女性患者在心理上可能更容易出现焦虑、抑郁等情绪问题，需要加强心理疏导。
3.有不良生活方式者：吸烟、酗酒、高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式是透壁性心肌梗死的重要危险因素。对于这类患者，在治疗的同时，要积极劝导其改变生活方式，戒烟限酒，控制饮食，增加运动。例如，建议患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，多吃蔬菜水果，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。
4.有相关病史者：患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，发生透壁性心肌梗死的风险更高。在治疗透壁性心肌梗死的同时，要积极控制基础疾病，严格控制血压、血糖、血脂水平。对于有心肌梗死病史的患者，再次发生心肌梗死的风险增加，需要长期坚持二级预防治疗，按时服药，定期复查。
七、预防
1.控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，定期体检，监测血压、血糖、血脂等指标，遵医嘱按时服药。
2.改善生活方式：戒烟限酒，合理饮食，适量运动，保持心理平衡。避免过度劳累、情绪激动、暴饮暴食等诱发因素。
3.定期体检：定期进行心电图、心脏超声等检查，以及早发现心脏病变，采取相应的治疗措施。
4.了解急救知识：患者及其家属应了解心肌梗死的急救知识，如出现胸痛等症状，应立即停止活动，就地休息，含服硝酸甘油，并及时拨打急救电话。
