急性胆管炎如何诊断

急性胆管炎的诊断主要从临床症状与体征、实验室检查、影像学检查三方面进行。临床症状上，患者常有右上腹或剑突下腹痛并向右肩部或背部放射，伴发热、寒战，部分有黄疸；体征有右上腹压痛，Murphy征可能阳性，不同年龄、性别及有腹部手术史者症状表现有差异。实验室检查中，血常规白细胞及中性粒细胞升高，肝功能血清胆红素和肝酶指标可能升高，部分患者凝血功能异常，高热患者血培养助于明确菌血症。影像学检查方面，超声是首选，可显示胆管病变；CT能清晰显示胆管解剖及病变；MRI及MRCP对胆管梗阻诊断准确性高；ERCP可诊断并治疗，但有创，多用于需同时治疗患者，不同检查方法对特殊人群各有适用限制。

一、临床症状与体征诊断

1.典型症状：急性胆管炎患者常出现腹痛，多位于右上腹或剑突下，疼痛性质可为胀痛、绞痛等，疼痛可向右肩部或背部放射。发热也是常见症状，体温可高达38℃甚至40℃以上，常伴有寒战。部分患者会出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染，尿液颜色加深。

2.体征：医生进行体格检查时，可能发现右上腹压痛，严重时可有反跳痛和肌紧张。Murphy征可能呈阳性，即检查者将左手平放于患者右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者缓慢深吸气，使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而突然屏气，则为Murphy征阳性。不同年龄和性别在症状表现上可能存在差异，老年人反应相对迟钝，症状可能不典型，腹痛、发热等表现可能较轻，但病情可能已经较为严重。女性在生理期时，腹痛症状可能会与痛经混淆，需要仔细鉴别。有腹部手术史的患者，腹痛可能受手术粘连等因素影响，体征判断时需要综合考虑。

二、实验室检查诊断

1.血常规：白细胞计数通常会升高，以中性粒细胞升高为主，这提示体内存在炎症反应。不同年龄段白细胞计数正常范围有所不同，儿童白细胞计数正常范围与成人不同，在判断时需要参考相应的年龄标准。

2.肝功能：血清胆红素水平会升高，包括直接胆红素和间接胆红素，其中直接胆红素升高更为明显，这与胆管梗阻导致胆汁排泄不畅有关。同时，谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝酶指标也可能升高，反映肝细胞受到损伤。对于长期饮酒等有不良生活方式的患者，肝功能指标可能本身就存在一定异常，需要进一步分析与急性胆管炎的关系。

3.凝血功能：部分患者可能出现凝血功能异常，如凝血酶原时间延长等，这与肝脏合成凝血因子功能受损有关。有肝病病史的患者，凝血功能异常可能更为明显，在诊断和治疗过程中需要密切关注。

4.血培养：对于高热患者，血培养有助于明确是否存在菌血症，找到病原菌，为后续的抗生素治疗提供依据。

三、影像学检查诊断

1.超声检查：是首选的检查方法，操作简便、无创。可以清晰显示胆管是否扩张，胆管内有无结石、肿物等病变，还能观察胆囊的大小、形态以及胆囊壁的情况。对于肥胖患者，超声图像质量可能会受到一定影响，需要更有经验的医生进行判断。

2.CT检查：能够更清晰地显示胆管系统的解剖结构和病变情况，对于超声检查不能明确诊断的患者，CT检查有助于发现胆管内的微小结石、肿瘤等病变。CT检查有一定的辐射，对于孕妇等特殊人群需要谨慎使用，在病情允许的情况下优先选择其他检查方法。

3.MRI及磁共振胰胆管造影（MRCP）：MRCP可以清晰显示胆管和胰管的形态和结构，对于胆管梗阻的部位和原因诊断准确性较高。它没有辐射，对软组织的分辨能力较强，但检查费用相对较高，检查时间较长，对于不能配合的患者（如儿童、意识不清者）可能需要使用镇静剂。

4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：不仅可以清晰显示胆管情况，还可以在检查的同时进行治疗，如取出胆管结石、放置胆管支架等。但它是一种有创检查，有引起感染、出血等并发症的风险，一般不作为首选诊断方法，多用于诊断明确且需要同时进行治疗的患者。老年人、身体状况较差的患者进行ERCP检查时风险相对较高，需要充分评估利弊。