二尖瓣狭窄有哪些特征
二尖瓣狭窄有症状、体征、影像学及实验室检查等方面的特征。症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声音嘶哑等;体征包括心脏体征(心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂等)和其他体征(二尖瓣面容、体循环淤血表现等);影像学及实验室检查中X线可见左心房增大等,心电图可有“二尖瓣型P波”等,超声心动图是诊断敏感特异方法可明确相关情况
呼吸困难:是最常见的早期症状,多先有劳力性呼吸困难,随病情进展,可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。这是由于二尖瓣狭窄导致左心房压力升高,肺淤血逐渐加重,影响肺的气体交换功能,尤其在活动后或夜间平卧时,回心血量增加,肺淤血更明显,从而加重呼吸困难。不同年龄人群表现可能有差异,儿童患者可能因活动耐力相对较差,呼吸困难表现更早出现且更易被察觉;老年患者可能同时合并其他心肺疾病,呼吸困难表现可能不典型,但需引起重视。女性患者在妊娠、分娩等特殊生理时期,心脏负荷加重,可能使呼吸困难症状加重。
咯血:有多种表现形式。一是大咯血,通常是由于严重二尖瓣狭窄,左心房压力突然增高,肺静脉压增高,支气管静脉破裂出血所致,常见于严重二尖瓣狭窄的早期,妊娠或体力活动可诱发。二是痰中带血或伴有血丝,常为支气管黏膜微血管破裂或肺泡内出血。三是肺梗死伴咯血,多见于长期卧床的二尖瓣狭窄患者,是肺淤血后合并感染或静脉血栓形成,栓子脱落导致肺梗死引起的咯血。
咳嗽:多在夜间睡眠时或劳动后发生,可能与支气管黏膜淤血水肿、左心房增大压迫支气管有关。咳嗽一般为干咳,合并呼吸道感染时可出现咳痰。
声音嘶哑:较少见,是由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
体征表现
心脏体征
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音:是二尖瓣狭窄最重要的体征,局限,不传导,左侧卧位时较明显。这是因为舒张期左心房血液流向左心室,通过狭窄的二尖瓣口产生湍流而形成杂音。
心尖区第一心音亢进:是由于二尖瓣狭窄时,舒张期左心室充盈不足,心室开始收缩时二尖瓣位置较低,关闭时振动幅度较大,导致第一心音亢进。但如果瓣叶钙化僵硬,则第一心音减弱。
开瓣音:见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时,在心尖区内侧可闻及一个紧跟第二心音后的高调、短促、响亮的拍击样声音,提示二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好。
肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂:肺动脉高压时,肺动脉瓣区第二心音增强,且由于肺动脉扩张,导致分裂。严重肺动脉高压时,可在肺动脉瓣区闻及舒张早期杂音,即Graham-Steell杂音。
其他体征:严重二尖瓣狭窄患者可出现面部两颧绀红,呈“二尖瓣面容”。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血的表现。不同年龄人群面容表现可能有差异,儿童患者一般面容表现不典型;老年患者可能同时存在其他面容改变,需结合心脏体征综合判断。女性患者在月经周期等生理变化时,面容改变可能不明显,但心脏体征相对稳定。
影像学及实验室检查特征
X线检查:轻度二尖瓣狭窄时,X线表现可正常。中度以上狭窄时,可见左心房增大,肺动脉段突出,心影呈梨形(二尖瓣型心),肺淤血表现为肺门阴影增大、肺纹理增多、上肺静脉扩张、下肺静脉变细等。不同年龄人群心脏大小及肺淤血表现可能有差异,儿童患者心脏代偿能力相对较强,X线表现可能较隐匿;老年患者可能因心脏本身有退行性改变,X线表现可能与一般成人有所不同,但基本特征相似。
心电图检查:轻度二尖瓣狭窄时心电图可正常。重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”,P波增宽且有切迹,提示左心房增大。还可出现电轴右偏和右心室肥厚表现,如V1导联R波增高,ST段压低,T波倒置等。不同年龄人群心电图表现可能受心率等因素影响,儿童患者心率较快,心电图interpretation需更谨慎;老年患者可能合并其他心律失常,需注意鉴别。
超声心动图检查:是诊断二尖瓣狭窄最敏感和特异的方法。可明确显示二尖瓣狭窄的程度、瓣叶的形态及活动度、瓣下结构的改变等。M型超声心动图可见二尖瓣前叶呈“城墙样”改变,EF斜率减慢。二维超声心动图可直接观察二尖瓣的形态和运动,测量瓣口面积等。多普勒超声可评估跨二尖瓣的压力阶差,计算瓣口面积,是定量诊断二尖瓣狭窄的重要方法。不同年龄人群超声心动图表现基本一致,但儿童患者检查时需注意配合度,可能需要适当镇静等处理。



