什么是三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全是右心房和右心室间瓣膜无法正常关闭致右心室血液反流的心脏瓣膜病，病因有原发性（三尖瓣本身或瓣叶病变）和继发性（右心室扩大、肺动脉高压），病理生理是右心房容量负荷增加、右心衰竭，临床表现有症状（早期轻，进展后右心衰竭相关）和体征（心脏杂音、体循环淤血体征），诊断靠超声心动图等，治疗分内科（针对病因、心衰）和外科（重度反流等手术，考虑时机），特殊人群如儿童、老年、女性有不同考量。

一、定义

三尖瓣关闭不全是指心脏收缩时，三尖瓣无法正常紧密关闭，导致右心室的血液反流回右心房的一种心脏瓣膜疾病。三尖瓣是右心房和右心室之间的瓣膜，其主要功能是保证血液从右心房单向流向右心室，然后在右心室收缩时将血液泵入肺动脉。

二、病因

（一）原发性病因

1.三尖瓣本身病变：如三尖瓣的先天畸形，包括三尖瓣瓣叶发育异常、瓣环发育不良等。在一些先天性心脏疾病中较为常见，例如Ebstein畸形，其特征是三尖瓣隔叶和后叶下移，导致三尖瓣关闭不全。

2.三尖瓣瓣叶病变：感染性心内膜炎可引起三尖瓣瓣叶受损，出现赘生物或瓣叶穿孔等情况，影响三尖瓣的关闭功能；风湿性心脏病也可能累及三尖瓣，导致瓣叶增厚、粘连、钙化等，进而引起三尖瓣关闭不全。

（二）继发性病因

1.右心室扩大：许多心脏疾病可导致右心室扩大，如慢性肺源性心脏病，由于长期的肺部疾病导致肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，使得三尖瓣环扩张，造成三尖瓣关闭不全；心肌病等也可能引起右心室扩大，从而继发三尖瓣关闭不全。

2.肺动脉高压：各种原因引起的肺动脉高压，会使右心室收缩期射血时需要克服的阻力增加，长期下去可导致右心室结构和功能改变，引发三尖瓣关闭不全。例如特发性肺动脉高压、肺部疾病导致的肺动脉高压等。

三、病理生理变化

当发生三尖瓣关闭不全时，在右心室收缩期，部分血液反流回右心房，导致右心房的容量负荷增加。右心房为了容纳反流的血液以及自身正常接收的来自上、下腔静脉的血液，会逐渐扩大。长期的右心房扩大可能会引起右心房压力升高，进而影响体循环的静脉回流，出现体循环淤血的表现，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。同时，右心室需要代偿性地加强收缩来将血液泵入肺动脉，长期的代偿可能导致右心室肥厚、扩大，最终发展为右心衰竭。

四、临床表现

（一）症状

1.早期：病情较轻时可能没有明显症状，或者仅有轻微的乏力、活动耐力下降等非特异性表现。

2.病情进展后：随着三尖瓣关闭不全程度的加重，会出现右心衰竭的相关症状。如呼吸困难，开始可能在活动后出现，随着病情进展，休息时也可出现；胃肠道淤血可导致食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等；体循环淤血还可引起双下肢水肿、肝区胀痛等。

（二）体征

1.心脏体征：听诊时可闻及三尖瓣区收缩期杂音，杂音通常为吹风样、高调，可向右胸部、心尖部传导。右心室扩大时，可在胸骨左缘第4、5肋间听到三尖瓣关闭不全的反流性杂音。此外，还可能有右心室抬举样搏动等体征。

2.体循环淤血体征：如颈静脉充盈、怒张，肝大且有压痛，肝-颈静脉反流征阳性，双下肢水肿等。

五、诊断方法

（一）超声心动图

是诊断三尖瓣关闭不全的主要检查方法。通过超声心动图可以明确三尖瓣反流的程度，观察三尖瓣瓣叶的形态、结构，以及右心房、右心室的大小和功能等情况。可以测量反流束的面积与右心房面积的比值来评估反流程度，一般反流束面积与右心房面积比值小于20%为轻度反流，20%-40%为中度反流，大于40%为重度反流。

（二）心电图

可出现右心房、右心室肥大的表现，如P波高尖（右心房肥大）、右心室导联（V1等）的R波增高、ST-T改变等，但心电图改变并非特异性的，需要结合其他检查综合判断。

（三）胸部X线检查

可发现右心房、右心室扩大，肺动脉段突出等表现，有助于辅助诊断三尖瓣关闭不全，但对于反流程度的评估不如超声心动图准确。

六、治疗原则

（一）内科治疗

1.针对基础病因治疗：如果是由慢性肺源性心脏病引起的三尖瓣关闭不全，需要积极治疗肺部疾病，如控制呼吸道感染、改善呼吸功能等；如果是风湿性心脏病导致的，需要抗风湿治疗等。

2.心力衰竭的治疗：当出现右心衰竭时，按照心力衰竭的治疗原则进行处理，包括使用利尿剂减轻水肿，改善体循环淤血；使用血管扩张剂减轻心脏的前后负荷等。但药物治疗主要是缓解症状，延缓病情进展，不能从根本上解决三尖瓣关闭不全的问题。

（二）外科治疗

1.手术适应证：对于有明显症状且反流程度较重的三尖瓣关闭不全患者，如重度反流伴有右心衰竭等情况，通常需要考虑外科手术治疗。手术方式包括三尖瓣修复术和三尖瓣置换术等。三尖瓣修复术是尽量保留自身三尖瓣结构进行修复，以恢复其正常功能；三尖瓣置换术则是用人工瓣膜替换病变的三尖瓣。

2.手术时机：一般根据患者的症状、心功能情况以及三尖瓣反流程度等综合判断手术时机。如果患者已经出现明显的右心衰竭症状，且药物治疗效果不佳，应尽早考虑手术治疗，以提高患者的生活质量和预后。

七、特殊人群考虑

（一）儿童患者

儿童三尖瓣关闭不全可能多与先天性心脏畸形有关，如Ebstein畸形等。对于儿童患者，需要密切监测其生长发育情况以及心脏功能变化。由于儿童处于生长发育阶段，手术治疗需要充分考虑对其生长发育的影响，手术方式的选择要更加谨慎，尽量选择对心脏结构和功能影响较小的修复手术。同时，术后需要密切随访，监测心功能恢复情况以及是否有并发症发生。

（二）老年患者

老年患者往往合并多种基础疾病，如冠心病、高血压病等。在诊断和治疗三尖瓣关闭不全时，需要综合评估患者的整体健康状况。对于老年患者，外科手术风险相对较高，需要充分评估手术耐受能力。在内科治疗方面，要更加注意药物的相互作用以及药物对肝肾功能等的影响，选择相对安全有效的治疗方案来控制症状和延缓病情进展。

（三）女性患者

女性患者在妊娠、分娩等特殊生理时期，三尖瓣关闭不全可能会加重。妊娠会增加心脏的负担，对于已有三尖瓣关闭不全的女性患者，妊娠期间需要密切监测心功能，加强产前检查。如果心功能处于较差状态，可能需要在医生的评估下考虑是否继续妊娠以及采取相应的治疗措施来保障母婴安全。