二尖瓣关闭不全概述
二尖瓣关闭不全是因二尖瓣结构和功能异常致心室收缩期左心房血液反流左心室的心脏瓣膜病，病因包括瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌病变，病理生理分急性和慢性，临床表现有症状和体征，诊断靠超声心动图等检查，治疗有内科和外科方法，特殊人群如儿童、老年、女性有不同注意事项
一、定义
二尖瓣关闭不全是指二尖瓣结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和功能异常，导致在心室收缩期左心房内血液反流回左心室的一种心脏瓣膜病。
二、病因
1.瓣叶病变
风湿性心脏病：是最常见的病因，风湿热反复发作引起瓣叶纤维化、增厚、僵硬和缩短，导致二尖瓣关闭不全，多见于20-40岁人群，女性相对多见，与链球菌感染相关，生活在卫生条件较差环境中、免疫力较低者易患。
感染性心内膜炎：细菌等病原体感染破坏瓣叶，多见于有心脏基础疾病、静脉药瘾者等，感染可致瓣叶穿孔、赘生物形成，影响二尖瓣关闭。
先天性瓣叶畸形：如二尖瓣裂缺等，多在幼年时期就可发现相关心脏结构异常，与胚胎发育过程中心脏结构形成异常有关。
2.瓣环病变
老年退行性变：随着年龄增长，瓣环纤维组织变性、钙化，多见于50岁以上人群，女性绝经后发病率有上升趋势，与衰老导致的组织退变相关。
扩张型心肌病：心肌弥漫性扩张，使瓣环扩大，引起相对性二尖瓣关闭不全，可见于各年龄段，有家族遗传倾向者、长期酗酒者等风险较高，酗酒者因酒精对心肌的毒性作用易患扩张型心肌病进而导致二尖瓣关闭不全。
结缔组织病：如系统性红斑狼疮等，可累及瓣环及瓣叶，多见于中青年女性，与自身免疫紊乱攻击心脏组织有关。
3.腱索和乳头肌病变
腱索断裂：可因感染性心内膜炎、创伤等引起，如感染性心内膜炎时赘生物破坏腱索，可见于有感染性心内膜炎高危因素者。
乳头肌功能不全：冠心病引起心肌缺血导致乳头肌功能障碍较为常见，多见于有冠心病危险因素（如高血压、高血脂、吸烟等）的人群，吸烟人群因烟草中的有害物质损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化，增加冠心病风险进而易出现乳头肌功能不全。
三、病理生理
1.急性二尖瓣关闭不全
左心室收缩时，左心室内部分血液通过关闭不全的二尖瓣反流至左心房，使左心房压力急剧升高，肺静脉回流受阻，肺淤血迅速出现，可在短时间内导致急性肺水肿，严重影响肺的气体交换功能，患者出现呼吸困难等症状，若不及时处理可危及生命。
2.慢性二尖瓣关闭不全
早期，左心房具有一定的代偿能力，可通过扩大来适应反流的血量，左心室舒张期接受来自肺静脉的血液和反流的血液，逐渐发生代偿性扩张和肥厚，心功能可维持较长时间的相对正常。随着病情进展，左心室功能减退，心输出量下降，出现左心衰竭，进而影响右心，导致全心衰竭，患者逐渐出现乏力、呼吸困难、水肿等一系列心功能不全的表现。
四、临床表现
1.症状
慢性二尖瓣关闭不全：
轻度二尖瓣关闭不全可长期无症状，仅在体检时发现心脏杂音。
中重度二尖瓣关闭不全时，患者可出现乏力、疲倦，活动耐力下降，随着病情进展逐渐出现劳力性呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭表现，后期可出现右心衰竭表现如腹胀、下肢水肿等。
急性二尖瓣关闭不全：
患者可迅速出现严重呼吸困难，甚至急性肺水肿、心源性休克等表现，病情危急。
2.体征
慢性二尖瓣关闭不全：
心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，这是最重要的体征。
肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区可触及收缩期震颤等。
急性二尖瓣关闭不全：
心尖区收缩期杂音相对不典型，肺动脉瓣区第二心音亢进等表现可能更为突出，病情严重时可出现休克相关体征如血压下降等。
五、诊断方法
1.超声心动图
是诊断二尖瓣关闭不全的重要检查方法。可明确二尖瓣反流的程度，通过测量反流面积与左心房面积的比值等评估反流程度；能清晰显示二尖瓣结构，如瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌的形态和运动情况，有助于明确病因，如发现瓣叶穿孔、赘生物等。
2.X线检查
慢性二尖瓣关闭不全时，可见左心房、左心室增大，肺动脉段突出等；急性二尖瓣关闭不全时，肺淤血表现较明显，可见肺纹理增多、模糊等。
3.心电图
可出现左心房增大、左心室肥厚等改变，慢性期可表现为电轴左偏、左心室高电压等，急性二尖瓣关闭不全时心电图可能无特异性改变或仅有非特异性ST-T改变。
4.心导管检查
一般用于怀疑合并其他心脏病变需明确血流动力学改变时，可测定左心房和左心室压力，计算左心室与左心房的压力阶差等，评估二尖瓣反流程度及心功能情况。
六、治疗原则
1.内科治疗
预防风湿热复发：如存在风湿热相关病因，需使用抗生素预防链球菌感染，尤其是有风湿性心脏病病史者。
心力衰竭治疗：根据心功能情况使用利尿剂减轻水肿，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等改善心室重构，有适应证时使用β受体阻滞剂等药物。
积极控制心律失常：如出现心房颤动等心律失常，根据情况使用抗凝药物（如华法林或新型口服抗凝药）预防血栓形成，使用抗心律失常药物控制心率和心律。
2.外科治疗
二尖瓣修复术：对于瓣膜病变较轻、瓣环无严重扩张等情况的患者，可考虑行二尖瓣修复术，尽量保留自身瓣膜，术后瓣膜功能较好，但需严格把握手术适应证。
二尖瓣置换术：适用于瓣膜病变严重、无法修复或修复效果不佳的患者，可选择机械瓣或生物瓣，机械瓣需长期抗凝，生物瓣有使用寿命限制，需根据患者具体情况（如年龄、出血风险等）选择。
七、特殊人群注意事项
1.儿童患者
先天性二尖瓣关闭不全患儿，需密切监测生长发育情况，因心脏结构异常可能影响其身体发育。在治疗上，外科手术时机需根据病情严重程度、心功能情况等综合判断，手术风险相对成人可能更高，术后需加强护理，注意预防感染等并发症，定期复查心脏超声等评估瓣膜功能。
2.老年患者
老年患者多合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在治疗二尖瓣关闭不全时需兼顾这些基础疾病的治疗。使用药物时需注意药物间的相互作用，如使用抗凝药物时需评估出血风险，因老年人凝血功能可能有变化，且合并多种疾病可能增加出血可能性。外科手术风险相对较高，需充分评估患者全身状况、心肺功能等，术后恢复可能较慢，需加强术后监护和康复护理。
3.女性患者
育龄期女性二尖瓣关闭不全患者，需注意妊娠对心脏的影响，妊娠可增加心脏负担，可能导致心功能恶化，需在孕前、孕期及产后密切监测心功能，评估是否能耐受妊娠。如考虑妊娠，需与心内科、产科等多学科协作，根据病情决定妊娠方式和时机，产后需注意休息和哺乳对心脏的影响。
