什么是肾性高血压

肾性高血压是由肾脏疾病引发的血压升高，是继发性高血压常见类型。其发病机制包括水钠潴留和RAAS激活；常见病因有肾小球疾病、肾血管疾病、肾脏实质病变等；临床表现有血压升高及原发病表现；诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查；治疗原则是针对原发病治疗和降压治疗；预后与原发病类型、病情严重程度及治疗是否及时有效相关，原发病控制好则预后较好，反之则差。

一、肾性高血压的定义

肾性高血压是指由肾脏疾病引起的血压升高，是继发性高血压中最常见的一种类型。肾脏在血压调节中起着重要作用，当肾脏发生病变时，会导致体内水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等，从而引发血压升高。

二、肾性高血压的发病机制

1.水钠潴留：肾脏疾病可影响肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，使得水钠在体内潴留，血容量增加，进而导致血压升高。例如，慢性肾小球肾炎患者，肾小球滤过率下降，肾小管对钠的重吸收相对增加，引起水钠潴留，使血压升高。

2.RAAS激活：当肾缺血时，肾小球入球小动脉的压力降低，会刺激球旁细胞分泌肾素，肾素作用于肝脏合成的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转换酶的作用下转变为血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ是一种强烈的血管收缩剂，可使外周血管阻力增加，同时还能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮促进肾小管对钠的重吸收，进一步导致水钠潴留，从而使血压升高。比如肾动脉狭窄时，肾缺血会触发RAAS的过度激活，引发肾性高血压。

三、肾性高血压的常见病因

1.肾小球疾病

原发性肾小球肾炎：包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。以慢性肾小球肾炎为例，病情迁延不愈，肾小球结构被破坏，影响肾脏的正常功能，导致水钠潴留和RAAS激活，进而引起血压升高。不同年龄段的人群均可发病，男性和女性发病无明显差异，但如果患者有长期的肾炎病史且控制不佳，发生肾性高血压的风险会增加。

继发性肾小球疾病：如狼疮性肾炎，多见于育龄期女性，由于自身免疫功能紊乱，免疫系统攻击肾脏组织，导致肾小球损伤，引发肾性高血压。患者除了有肾脏病变的表现外，还可能有红斑狼疮的其他系统症状，如面部红斑、关节疼痛等。

2.肾血管疾病

肾动脉狭窄：可由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等原因引起。动脉粥样硬化多见于中老年人，尤其是有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人群，动脉粥样硬化导致肾动脉管腔狭窄，肾缺血刺激RAAS激活，引起血压升高。纤维肌性发育不良可发生于各个年龄段，女性相对多见。

肾动脉栓塞或血栓形成：可由心脏疾病（如心房颤动）、血管损伤等原因引起，突然导致肾动脉血流减少，肾脏缺血，引发肾性高血压。这种情况在有心脏基础疾病的患者中较为常见，如心房颤动患者如果发生血栓脱落栓塞肾动脉，就可能出现肾性高血压。

3.肾脏实质病变

多囊肾：是一种遗传性疾病，肾脏内出现多个囊肿，随着囊肿的增大，会压迫肾脏组织，影响肾脏的正常结构和功能，导致水钠潴留和RAAS激活，引起血压升高。多见于成年人，有家族遗传史，患者可能在家族中已有类似疾病的亲属。

慢性肾盂肾炎：多由细菌感染引起，反复的肾脏感染会导致肾脏间质和肾盂肾盏的瘢痕形成，影响肾脏的正常功能，进而引发肾性高血压。多见于女性，尤其是有泌尿系统感染病史且未规范治疗的人群，长期的肾盂肾炎会逐渐损害肾脏功能，增加肾性高血压的发生风险。

四、肾性高血压的临床表现

1.血压升高：血压可表现为轻度升高，也可呈重度升高。轻度升高时可能无明显症状，重度升高时可出现头痛、头晕、心悸等症状。例如，肾动脉狭窄引起的肾性高血压，血压可能急剧升高，达到恶性高血压的水平，出现头痛剧烈、视力模糊等症状。

2.原发病表现：患者还会有肾脏疾病本身的表现，如肾小球肾炎患者可能有蛋白尿、血尿、水肿等表现；多囊肾患者可触及增大的肾脏等。不同病因引起的肾性高血压，原发病的表现各有特点，通过这些表现有助于明确肾性高血压的病因。

五、肾性高血压的诊断

1.病史采集：详细询问患者的肾脏疾病史、家族遗传病史、用药史等。例如，询问患者是否有肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等肾脏疾病的病史，是否有肾动脉狭窄的相关危险因素（如动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等）。

2.体格检查：测量血压，注意双侧上肢血压的差异，肾动脉狭窄时可能出现双侧上肢血压差异较大的情况。检查肾脏是否有异常，如多囊肾患者可触及增大的肾脏等。

3.实验室检查

尿液检查：检测尿蛋白、尿红细胞等，肾小球疾病患者常出现蛋白尿、血尿等异常。例如，肾小球肾炎患者尿蛋白定性可呈阳性，24小时尿蛋白定量可能升高，尿沉渣中可见红细胞、白细胞、管型等。

血液检查：检测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，了解肾脏的功能状态。肾功能受损时，血肌酐、尿素氮可升高。同时检测肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关指标，如肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，有助于判断RAAS是否激活。

4.影像学检查

超声检查：可了解肾脏的大小、形态、结构等，如多囊肾患者肾脏内可见多个囊肿；肾动脉狭窄时可发现肾动脉主干或分支狭窄等情况。

CT或MRI检查：能更清晰地显示肾脏的结构和血管情况，对于肾动脉狭窄、肾脏肿瘤等疾病的诊断有重要价值。例如，肾动脉CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）可以明确肾动脉是否存在狭窄及其狭窄的程度和部位。

六、肾性高血压的治疗原则

1.针对原发病治疗：根据不同的病因进行相应的治疗。如果是肾小球肾炎，可能需要根据病情使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗；如果是肾动脉狭窄，可根据情况选择介入治疗（如球囊扩张、支架置入等）或手术治疗（如肾动脉重建术等）。

2.降压治疗：选择合适的降压药物控制血压。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。例如，ACEI类药物可以抑制RAAS，不仅能降低血压，还能保护肾脏功能，但对于双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（如超过265μmol/L）的患者应慎用。ARB类药物的作用机制与ACEI类似，但不良反应相对较少。CCB类药物通过阻断钙离子通道，扩张血管来降低血压，适用于多种类型的高血压患者。利尿剂可以通过排钠利尿来降低血压，但长期使用可能会引起电解质紊乱等不良反应，需要密切监测。

七、肾性高血压的预后

肾性高血压的预后与原发病的类型、病情的严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。如果原发病能够得到有效控制，肾性高血压也有望得到较好的控制，血压稳定，对肾脏和其他器官的损害可以减轻，预后相对较好；如果原发病控制不佳，肾性高血压持续存在且难以控制，可能会导致肾功能进行性恶化，出现肾衰竭等严重并发症，预后较差。例如，原发性肾小球肾炎患者如果病情较轻且早期得到规范治疗，肾性高血压的预后较好；而如果是晚期的慢性肾衰竭患者合并肾性高血压，预后则相对较差。