什么是阻塞性肺气肿

阻塞性肺气肿是终末细支气管远端气道弹性减退等的病理状态，病因有吸烟、职业粉尘化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等，病理生理包括通气和气体交换障碍、肺循环改变，临床表现有呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠病史、临床表现、肺功能等检查，治疗分稳定期和急性加重期，预防要戒烟、避免污染、增强体质等，特殊人群有不同注意事项。

一、定义

阻塞性肺气肿是终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。

二、病因

1.吸烟：吸烟是最主要的病因，烟草中的有害成分如焦油、尼古丁和氢氰酸等，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏膜充血水肿、黏液分泌增多、气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿。年龄≥45岁且有吸烟史的人群更易罹患。

2.职业性粉尘和化学物质：长期接触职业性粉尘，如二氧化硅、煤尘、棉尘等，以及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气等，可损伤气道和肺组织，增加肺气肿发生风险。从事相关职业的人群需特别注意防护。

3.空气污染：空气中的有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气等，可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件，进而引发肺气肿。长期处于污染环境中的人群患病几率相对较高。

4.感染：反复的气道感染是肺气肿发生发展的重要因素之一。病毒、细菌和支原体感染是常见病因，儿童时期严重的呼吸道感染可能与成年后肺气肿的形成有一定关联，而老年人因机体免疫力下降，也易反复发生呼吸道感染，促进肺气肿进展。

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：体内的蛋白酶和抗蛋白酶维持着平衡，当蛋白酶增多或抗蛋白酶不足时，可导致肺组织破坏，引发肺气肿。例如，吸烟等因素可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，破坏肺组织中的弹力纤维。

三、病理生理

1.通气功能障碍：由于气道阻塞，气流受限，患者呼气时不能有效排出气体，导致残气量增加。早期病变局限于细小气道时，闭合容积增大，动态肺顺应性降低，而静态肺顺应性增加。随着病情进展，气道阻力增加，通气功能明显障碍，表现为第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV?/FVC）降低。

2.气体交换障碍：肺气肿时，肺毛细血管床破坏，肺循环阻力增加，加之通气与血流比例失调，导致气体交换效率降低，出现低氧血症，进而可发展为高碳酸血症，引起呼吸功能衰竭。

3.肺循环改变：肺动脉高压是肺气肿后期的重要病理生理改变。由于肺泡壁毛细血管受压、肺血管重构等原因，肺循环阻力增加，右心负荷加重，最终可导致肺源性心脏病。

四、临床表现

1.症状

呼吸困难：早期在劳力时出现，随着病情进展，逐渐加重，甚至在静息时也感气短。这是由于肺组织弹性减退，通气功能障碍，气体交换不足所致。例如，轻体力活动后就会出现明显的气促。

咳嗽、咳痰：一般为咳嗽、咳痰，病情初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽不显著。少数患者咳嗽不伴咳痰，也有部分患者有少量黏液性痰，合并感染时痰量增多，可有脓性痰。

其他：病情严重时可出现乏力、体重下降、食欲减退、上腹胀满等全身症状。

2.体征

视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

触诊：双侧语颤减弱。

叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移。

听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

五、诊断

1.病史：有长期吸烟、接触职业粉尘或化学物质、反复呼吸道感染等病史。

2.临床表现：有逐渐加重的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，以及桶状胸、过清音等体征。

3.肺功能检查：是诊断肺气肿的重要指标。FEV?/FVC＜70%是判断持续气流受限的主要指标。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，提示肺弥散功能障碍。

4.胸部X线检查：可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加，心影狭长呈垂位型。

5.胸部CT检查：比X线更准确，可显示肺过度充气的程度及肺大疱的大小和数量，有助于鉴别肺气肿类型。

六、治疗与预防

1.治疗

稳定期治疗：

戒烟：是首要的治疗措施，可减缓肺功能下降的速度。

支气管舒张剂：如短效β?受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效β?受体激动剂（沙美特罗、福莫特罗）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）等，可缓解气道痉挛，改善通气功能。

祛痰药：对于咳痰不易的患者，可使用祛痰药，如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

氧疗：对于存在低氧血症的患者，长期家庭氧疗可提高生活质量和生存率。一般给予低流量吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧时间＞15小时/天。

急性加重期治疗：

抗感染治疗：根据病原菌类型及病情严重程度，选用抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等。

支气管舒张剂：可选用短效支气管舒张剂雾化吸入，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，必要时可联合使用。

糖皮质激素：对于重度及极重度患者，可短期口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等。

2.预防

戒烟：避免接触烟草烟雾，减少对气道和肺组织的损伤。

避免职业性和环境污染：在工作中做好防护措施，减少职业性粉尘和化学物质的接触；生活中注意减少空气污染的暴露，如在雾霾天气减少外出，使用空气净化器等。

增强体质：适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强机体免疫力，减少呼吸道感染的发生。

接种疫苗：流感疫苗、肺炎疫苗等可减少呼吸道感染的机会，降低肺气肿急性加重的风险，老年人、儿童及体弱多病者等特殊人群应及时接种。

七、特殊人群注意事项

1.儿童：儿童时期严重的呼吸道感染可能增加成年后发生肺气肿的风险，因此要注意儿童的呼吸道护理，预防呼吸道感染。如儿童出现反复咳嗽、气促等症状，应及时就医，早期诊断和治疗，避免病情迁延发展。

2.老年人：老年人机体功能衰退，免疫力低下，更容易发生呼吸道感染，且肺气肿病情进展可能更快。在治疗过程中，要密切关注老年人的呼吸功能、心功能等变化，注意药物的不良反应。同时，鼓励老年人进行适当的呼吸康复训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。

3.孕妇：孕妇若患有肺气肿，会影响自身的呼吸功能，进而可能影响胎儿的氧气供应。因此，孕妇应积极治疗肺气肿，控制病情，同时注意避免使用对胎儿有影响的药物，定期进行产前检查，监测胎儿的生长发育情况。

4.有基础疾病人群：对于合并有心血管疾病、糖尿病等基础疾病的肺气肿患者，在治疗肺气肿的同时，要兼顾基础疾病的治疗。例如，合并糖尿病的患者要注意血糖的控制，避免因血糖波动影响病情；合并心血管疾病的患者要注意药物之间的相互作用等。