肝衰竭诊断标准
肝衰竭是多种因素致肝脏损害,出现多种表现的临床综合征,其诊断包括临床诊断(分急性、亚急性、慢加急性亚急性、慢性肝衰竭)和病原学诊断,特殊人群肝衰竭诊断需考虑儿童和老年的生理、临床表现、基础疾病等特点,儿童肝衰竭要结合生理特点,老年肝衰竭临床表现不典型、需考虑基础疾病等。
一、肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、代谢和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
二、肝衰竭的诊断标准
(一)临床诊断
1.急性肝衰竭(ALF)
急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法)。
有基础肝病者可不明显或无基础肝病可追溯。
常有诱因如感染、饮酒、服用肝毒性药物等。
2.亚急性肝衰竭(SALF)
起病较急,15日-26周出现以下表现:
极度乏力,有明显消化道症状。
黄疸进行性加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
凝血功能障碍,国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度(PTA)≤40%。
3.慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)
在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
慢性肝病的体征如肝掌、蜘蛛痣、脾大等,以及实验室检查如白蛋白下降、凝血因子减少等。
急性加重的肝功能损害表现,如黄疸迅速加深、INR升高、PTA下降等。
4.慢性肝衰竭(CLF)
多见于肝硬化患者,肝功能进行性减退导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
血清白蛋白降低,胆红素升高,INR升高。
有基础肝病的影像学、生物化学或组织学依据。
(二)病原学诊断
需要结合病史、血清学及病毒学检查等明确病因,如乙型肝炎病毒相关肝衰竭需检测乙肝病毒标志物及HBV-DNA等;丙型肝炎病毒相关肝衰竭需检测丙肝病毒抗体及HCV-RNA等。不同病因导致的肝衰竭在诊断中需明确病原,以便针对性治疗及判断预后等。例如,乙肝病毒相关肝衰竭中,HBV-DNA载量高往往提示病毒复制活跃,病情可能进展较快。
三、特殊人群肝衰竭诊断的考虑
(一)儿童肝衰竭
儿童肝衰竭的诊断需结合儿童的生理特点。儿童急性肝衰竭起病急骤,可能在短时间内出现黄疸迅速加深、精神状态改变等。在凝血功能方面,儿童的凝血因子水平与成人有差异,但诊断标准中INR及PTA的判断仍可参考,但要注意儿童正常INR及PTA范围与成人不同。例如,新生儿的凝血功能本身尚未完全成熟,在诊断肝衰竭时需综合考虑其日龄等因素。儿童亚急性肝衰竭的临床表现可能相对隐匿,需要密切观察其消化道症状、黄疸变化等。对于慢性肝衰竭的儿童,多有基础肝病,如先天性胆道畸形等,在诊断时要注意基础肝病的相关表现,并且儿童的生长发育情况也需要纳入考虑范畴,因为肝衰竭可能影响儿童的生长发育,在判断肝功能指标时要结合儿童的正常参考值范围。
(二)老年肝衰竭
老年人肝衰竭时,其肝脏储备功能下降,临床表现可能不典型。例如,老年人可能黄疸程度不重,但已有明显的肝性脑病等表现。在凝血功能方面,老年人本身可能存在凝血因子合成减少等情况,所以在判断INR及PTA时,要考虑老年人的基础健康状况。同时,老年人多有基础疾病,如高血压、糖尿病等,这些基础疾病可能影响肝衰竭的诊断及预后。在病原学诊断方面,老年人感染肝炎病毒等的表现可能不典型,需要更细致地进行血清学及病毒学检查来明确病因。



