药物性肝损伤是怎么回事

药物性肝损伤是由各类药物等诱发的肝损伤，发病机制包括代谢活化和免疫反应，常见诱因有药物、个体因素等，临床表现有无症状型和有症状型，诊断靠病史采集、实验室及影像学检查，治疗需停用可疑药物并支持对症，预防要合理用药、特殊人群谨慎用药及用药监测。

药物性肝损伤的发病机制

代谢活化机制：某些药物在体内经过细胞色素P450等酶系统代谢时，可产生具有毒性的代谢产物，这些代谢产物能与肝细胞内的大分子物质结合，损伤肝细胞，例如对乙酰氨基酚在体内代谢产生的毒性中间产物可共价结合于肝细胞蛋白，导致肝细胞坏死。

免疫反应机制：药物或其代谢产物作为半抗原与肝细胞蛋白结合形成完全抗原，刺激机体免疫系统，引发免疫反应攻击肝细胞，从而导致肝损伤，如氟烷引起的肝损伤与免疫反应密切相关。

药物性肝损伤的常见诱因

药物因素：多种药物都可能引发药物性肝损伤，如抗结核药物异烟肼、抗癫痫药物苯妥英钠、抗生素如阿莫西林-克拉维酸等。不同药物导致肝损伤的风险和机制有所不同，例如抗肿瘤药物在发挥治疗作用的同时，其代谢产物可能对肝细胞造成直接毒性损伤。

个体因素

年龄：儿童和老年人相对更易发生药物性肝损伤。儿童的肝脏代谢和解毒功能尚未完全发育成熟，对药物的耐受能力较差；老年人肝脏功能逐渐衰退，药物代谢能力下降，且常合并多种基础疾病，服用多种药物，增加了药物相互作用及肝损伤的风险。

性别：一般来说，性别因素对药物性肝损伤的影响相对不突出，但有研究发现某些药物在不同性别中的肝损伤发生率可能存在差异，不过具体机制尚不完全明确。

生活方式：长期酗酒的人，其肝脏本身已受到一定程度的损害，再使用其他可能损伤肝脏的药物时，发生药物性肝损伤的风险显著增加。此外，长期熬夜、过度劳累等不良生活方式会影响肝脏的正常代谢和修复功能，使肝脏对药物的耐受能力降低。

特殊人群风险：有基础肝脏疾病（如病毒性肝炎、脂肪肝等）的患者，肝脏本身存在一定程度的病变，使用药物时更易发生药物性肝损伤。例如，本身患有乙型病毒性肝炎的患者，使用具有肝毒性的药物后，肝损伤的程度可能更严重，病情进展可能更快。

药物性肝损伤的临床表现

无症状型：部分患者可能没有明显的临床症状，仅在实验室检查时发现肝功能指标异常，如血清转氨酶、胆红素等升高。

有症状型

消化道症状：常见食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等，这是因为肝脏受损后，其消化、代谢功能受到影响，导致胃肠道功能紊乱。

黄疸：表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深。这是由于肝细胞损伤或胆汁排泄障碍，导致胆红素代谢异常，血液中胆红素水平升高所致。

肝区不适：患者可能感觉右上腹隐痛、胀痛或压痛等。

药物性肝损伤的诊断

病史采集：详细询问患者的用药史，包括近期使用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品等，了解药物的使用时间、剂量等情况。同时，询问患者的基础疾病史、过敏史等。

实验室检查

肝功能指标：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBil）等指标常可出现异常，不同药物导致的肝损伤可能以不同的肝功能指标异常为主，例如以肝细胞损伤为主的药物性肝损伤常表现为ALT、AST明显升高；以胆汁淤积为主的药物性肝损伤则常表现为ALP、GGT升高为主。

其他检查：如凝血功能检查，严重的药物性肝损伤可能导致凝血因子合成障碍，出现凝血酶原时间延长等；自身抗体检测有助于排除自身免疫性肝病等其他肝脏疾病导致的肝损伤。

影像学检查：腹部超声等影像学检查可帮助了解肝脏的大小、形态、实质回声等情况，排除肝脏其他器质性病变导致的肝损伤。

药物性肝损伤的治疗

停用可疑药物：一旦怀疑药物性肝损伤，应立即停用可能导致肝损伤的可疑药物，这是治疗的关键步骤。

支持对症治疗：根据患者的具体症状进行相应的支持对症治疗，如出现黄疸时可给予利胆药物；出现肝功能异常时可使用保肝药物等，但具体药物需在专业医生指导下选择，避免使用可能加重肝损伤的药物。

药物性肝损伤的预防

合理用药：在使用任何药物前，应充分了解药物的肝毒性风险，严格遵循医嘱用药，避免自行滥用药物、超剂量用药或不合理的联合用药。例如，在使用抗结核药物等可能具有肝毒性的药物时，应密切监测肝功能。

特殊人群用药谨慎：儿童、老年人、有基础肝脏疾病等特殊人群用药时更应谨慎，医生应根据患者的具体情况权衡药物治疗的获益与肝损伤风险，选择合适的药物及剂量，并密切监测肝功能。

用药监测：在使用可能导致肝损伤的药物过程中，应定期监测肝功能，以便早期发现药物性肝损伤并及时处理。