慢性肝衰竭的诊断标准
慢性肝衰竭需结合病史、临床表现及相关检查综合判断,有慢性肝病基础,存在肝功能减退和门静脉高压表现,主要诊断指标包括凝血功能指标(INR>1.5、PTA<40%且排除其他原因)、胆红素指标(TBil>171μmol/L且结合胆红素占比>50%)、肝脏合成功能指标(血清白蛋白降低),分期有早发型(符合基本诊断条件但病情较轻)、中发型(早发型基础上有并发症倾向且指标恶化)、晚发型(出现严重并发症且指标严重异常),特殊人群中儿童要结合其特点、老年要兼顾合并疾病、妊娠相关要考虑妊娠特殊性来诊断
慢性肝衰竭需结合病史、临床表现及相关检查综合判断,有慢性肝病基础,存在肝功能减退和门静脉高压表现,主要诊断指标包括凝血功能指标(INR>1.5、PTA<40%且排除其他原因)、胆红素指标(TBil>171μmol/L且结合胆红素占比>50%)、肝脏合成功能指标(血清白蛋白降低),分期有早发型(符合基本诊断条件但病情较轻)、中发型(早发型基础上有并发症倾向且指标恶化)、晚发型(出现严重并发症且指标严重异常),特殊人群中儿童要结合其特点、老年要兼顾合并疾病、妊娠相关要考虑妊娠特殊性来诊断
一、临床诊断基础
慢性肝衰竭的诊断需结合病史、临床表现及相关检查等多方面综合判断,其基础是患者有慢性肝病基础,如慢性乙型肝炎、丙型肝炎等慢性肝病病史,存在肝功能减退和门静脉高压相关表现。
二、主要诊断指标及意义
1.凝血功能指标
国际标准化比值(INR):INR>1.5是重要指标之一,反映了凝血因子合成功能的严重障碍,因为肝脏是合成大部分凝血因子的场所,慢性肝衰竭时肝功能受损,凝血因子合成减少,导致凝血功能异常,INR升高提示肝脏凝血因子合成能力显著下降。
凝血酶原活动度(PTA):PTA<40%且排除其他原因所致者,是慢性肝衰竭诊断的关键指标。PTA反映了凝血因子的活性状态,当PTA降低时,说明凝血因子的生成或功能出现严重问题,肝脏合成凝血因子的功能已严重受损。
2.胆红素指标
血清总胆红素(TBil):TBil>171μmol/L,且通常伴有血清结合胆红素占总胆红素比例>50%。慢性肝病患者出现胆红素进行性升高,提示肝细胞受损严重,胆红素代谢障碍,因为肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄功能均受到影响,当肝细胞大量坏死时,胆红素释放增加,导致血清胆红素水平显著升高。
3.肝脏合成功能指标
血清白蛋白:血清白蛋白降低,因为肝脏是合成白蛋白的场所,慢性肝衰竭时肝脏合成白蛋白的能力下降,导致血清白蛋白水平降低,白蛋白降低会进一步影响机体的营养状态和胶体渗透压等。
三、分期相关诊断
1.早发型慢性肝衰竭
符合慢性肝衰竭的基本诊断条件,即有慢性肝病基础,存在凝血功能和胆红素等指标异常,但病情相对较轻,尚未出现严重的肝性脑病、肝肾综合征等并发症,此时患者的肝功能损害处于相对早期阶段,但已具备慢性肝衰竭的基本实验室指标改变。
2.中发型慢性肝衰竭
在早发型基础上,出现了一定程度的并发症倾向,如开始出现轻度的肝性脑病前驱表现,或肾功能有轻度异常的迹象,但尚未达到严重的程度。其凝血功能和胆红素等指标较早发型进一步恶化,反映肝脏功能进一步受损,病情处于进展阶段。
3.晚发型慢性肝衰竭
出现严重的并发症,如Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病、难治性肝肾综合征、上消化道大出血合并休克等严重情况。此时凝血功能严重异常,PTA显著降低,TBil显著升高,肝脏合成功能极度减退,患者病情危重,预后较差,是慢性肝衰竭病情较为严重的阶段,多提示肝脏功能已经濒临失代偿的极端状态。
四、特殊人群考虑
1.儿童患者
儿童慢性肝衰竭相对少见,但诊断原则与成人有一定相似性。儿童有基础肝病时,需密切监测凝血功能、胆红素等指标。由于儿童肝脏代偿能力相对较弱,病情进展可能更迅速。在诊断过程中要充分考虑儿童的生长发育特点,其凝血因子合成能力与成人不同,在判断INR和PTA等指标时要结合儿童的正常参考范围。同时,儿童的基础肝病可能有其特殊性,如某些遗传代谢性肝病等,在诊断时要详细询问家族史等情况,以便准确判断慢性肝衰竭的病因和病情程度。
2.老年患者
老年慢性肝衰竭患者常合并多种基础疾病,如心血管疾病、糖尿病等。在诊断时要注意排除其他疾病导致的凝血功能、胆红素等指标异常。老年患者肝脏储备功能本身下降,慢性肝衰竭的诊断要更谨慎地结合病史和全面的检查。由于老年患者对病情的耐受能力较差,病情变化可能更为隐匿,在监测指标时要更频繁,以便早期发现慢性肝衰竭的相关改变,及时进行干预。
3.妊娠相关慢性肝衰竭
妊娠期间发生慢性肝衰竭较为罕见但严重。诊断时要考虑妊娠对肝脏功能的影响,同时排除妊娠相关的特殊肝病。要注意妊娠期间凝血功能的生理性变化,准确判断INR和PTA等指标是否真的提示肝脏功能异常。妊娠相关慢性肝衰竭对母婴影响极大,在诊断过程中要兼顾孕妇和胎儿的情况,制定合适的诊疗方案,充分考虑妊娠的特殊性对肝脏功能评估和病情判断的影响。



