肾衰竭为什么会出现代谢性酸中毒

肾衰竭时肾脏排酸功能障碍是代谢性酸中毒重要原因，包括肾小球滤过功能降低致酸性物质蓄积、肾小管泌氢及重吸收碳酸氢根功能异常；肾衰竭时机体代谢紊乱会进一步加重代谢性酸中毒，如酸性代谢产物生成增多、碱性物质丢失增多；儿童肾衰竭患者代谢性酸中毒更严重且影响生长发育，需密切监测干预；老年肾衰竭患者代谢性酸中毒隐匿且病情重易合并器官损害，治疗时要综合考虑基础疾病并注意营养支持。

一、肾衰竭时肾脏排酸功能障碍是代谢性酸中毒的重要原因

（一）肾小球滤过功能降低

1.肾衰竭时肾小球滤过率（GFR）显著下降，肾脏排出固定酸的能力明显减退。正常情况下，肾脏通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌等过程维持酸碱平衡，当GFR降低时，酸性代谢产物如硫酸、磷酸等不能充分随尿液排出体外，导致酸性物质在体内蓄积，从而引发代谢性酸中毒。例如，慢性肾衰竭患者随着病情进展，GFR进行性下降，体内酸性物质排泄障碍的情况会愈发严重。

（二）肾小管泌氢及重吸收碳酸氢根功能异常

1.近端肾小管重吸收碳酸氢根障碍：

肾衰竭时近端肾小管上皮细胞碳酸酐酶活性降低，使二氧化碳和水结合生成碳酸的过程受阻，进而影响碳酸氢根的重吸收。正常情况下，近端肾小管能重吸收滤过碳酸氢根的绝大部分，当该功能出现障碍时，碳酸氢根丢失增多，导致血浆碳酸氢根浓度降低，引起代谢性酸中毒。

2.远端肾小管泌氢障碍：

远端肾小管主细胞泌氢是通过质子泵（H-ATP酶）来实现的，在肾衰竭时，远端肾小管上皮细胞质子泵功能受损，泌氢减少，使得尿液中可滴定酸及铵根离子（NH）的生成减少，不能有效地将体内的酸性物质排出，从而导致代谢性酸中毒。例如，某些慢性肾衰竭患者存在远端肾小管泌氢功能的异常，使得酸性物质在体内潴留。

二、肾衰竭时机体代谢紊乱进一步加重代谢性酸中毒

（一）酸性代谢产物生成增多

1.蛋白质分解代谢增强：

肾衰竭患者由于蛋白质摄入限制以及机体处于高分解状态，蛋白质分解加速，产生更多的酸性代谢产物。例如，肌肉分解增加会产生硫酸、磷酸等含硫、含磷的酸性物质，这些酸性物质不能及时排出体外，进一步加重代谢性酸中毒。

2.糖代谢障碍：

肾衰竭时患者糖代谢紊乱，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，产生更多的乳酸等酸性物质。同时，胰岛素抵抗等因素也会影响糖的代谢，导致乳酸等酸性产物在体内堆积，加重代谢性酸中毒的程度。

（二）碱性物质丢失增多

1.肠道丢失碱性物质：

肾衰竭患者常伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，肠道黏膜对碱性物质的重吸收减少，同时肠道细菌对肠道内容物的分解可能会影响酸碱平衡，导致碱性物质从肠道丢失增多，进而促进代谢性酸中毒的发生。例如，慢性肾衰竭患者出现呕吐症状时，会丢失大量含有碳酸氢根的消化液，从而使体内碱性物质减少，加重酸中毒。

三、不同年龄段肾衰竭患者代谢性酸中毒的特点及应对

（一）儿童肾衰竭患者

1.特点：

儿童处于生长发育阶段，肾衰竭时代谢性酸中毒对其生长发育影响更为显著。儿童肾脏的代偿功能相对较弱，肾小球滤过率较低，且蛋白质分解代谢相对成人更旺盛，酸性代谢产物生成相对较多，同时儿童的肾小管功能发育尚未完全成熟，泌氢及重吸收碳酸氢根的能力较成人差，所以儿童肾衰竭时代谢性酸中毒可能更为严重，且更容易出现生长发育迟缓、骨骼发育异常等情况。

2.应对：

对于儿童肾衰竭患者，要密切监测酸碱平衡指标，及时发现代谢性酸中毒并进行干预。在治疗过程中，要注意维持儿童的营养状况，保证蛋白质的合理摄入，同时要关注儿童的生长发育指标，及时调整治疗方案，以减少代谢性酸中毒对儿童生长发育的不良影响。

（二）老年肾衰竭患者

1.特点：

老年肾衰竭患者多伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，肾脏功能减退更为明显，且机体的代偿能力下降。老年患者蛋白质分解代谢相对减慢，但肾脏排酸功能下降更为突出，同时老年患者的肾小管功能也存在一定程度的衰退，泌氢及重吸收碳酸氢根的能力降低，所以老年肾衰竭患者代谢性酸中毒的发生可能较为隐匿，但一旦发生，病情往往较重，且更容易合并其他器官功能的损害。

2.应对：

老年肾衰竭患者发生代谢性酸中毒时，要综合考虑其基础疾病情况。在治疗代谢性酸中毒的同时，要积极控制基础疾病，如严格控制高血压、血糖等。同时，要注意老年患者的营养支持，保证机体的基本代谢需求，避免因代谢性酸中毒进一步加重老年患者的器官功能损害。