糖尿病合并肾衰竭怎么办

糖尿病合并肾衰竭需综合管理，包括设定个体化血糖控制目标，选择合适降糖方案，进行透析或肾移植治疗，防治心血管、贫血等并发症，调整生活方式，关注老年、儿童、女性等特殊人群注意事项，如饮食、运动、药物使用等需依具体情况调整。

一、血糖控制

1.目标设定：根据患者具体情况制定个体化血糖控制目标，一般非妊娠成年2型糖尿病合并肾衰竭患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标可在7%左右，但需避免低血糖发生，对于老年患者或有严重并发症者可适当放宽。研究表明合理控制血糖可延缓糖尿病肾病进展，如《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出良好的血糖控制对糖尿病相关并发症有预防作用。

2.降糖方案选择：

胰岛素：是控制血糖的重要手段，对于肾衰竭患者，由于肾脏对胰岛素的清除减少，需根据肾功能减退程度调整胰岛素剂量。如肾小球滤过率（eGFR）下降时，需减少胰岛素用量，避免低血糖。

口服降糖药：大多数口服降糖药经肾脏排泄，肾衰竭时可能在体内蓄积增加低血糖风险，需谨慎使用。例如二甲双胍，在eGFR<30ml/(min·1.73m2)时禁用，因为可能导致乳酸酸中毒。

二、肾衰竭的治疗

1.透析治疗

血液透析：通过血液透析机清除体内代谢废物、多余水分及纠正电解质和酸碱平衡紊乱。对于糖尿病合并肾衰竭患者，可有效维持内环境稳定，提高生活质量和延长生存期。一般根据患者的肌酐清除率、体重、并发症等情况决定透析频率，通常每周透析2-3次。

腹膜透析：利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内灌注透析液来清除毒素和水分。对于一些血流动力学不稳定、血管通路建立困难的糖尿病合并肾衰竭患者较为适用。腹膜透析需注意腹膜炎等并发症的预防，要严格遵循操作规范，保持透析管路清洁。

2.肾移植：对于合适的糖尿病合并肾衰竭患者，肾移植是一种有效的治疗方法。但需注意糖尿病患者肾移植后存在较高的感染风险和移植肾失功风险，术前需严格控制血糖，改善全身状况，术后需密切监测血糖及移植肾情况，合理使用免疫抑制剂等。

三、并发症防治

1.心血管并发症

预防与监测：糖尿病合并肾衰竭患者心血管并发症发生率高，需积极控制血压、血脂等。将血压控制在130/80mmHg以下，对于蛋白尿患者可首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如能耐受可有效减少尿蛋白并降低心血管事件风险。同时需监测血脂，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，可使用他汀类等调脂药物。

2.贫血

治疗：糖尿病合并肾衰竭患者常合并肾性贫血，主要是由于肾脏产生促红细胞生成素减少所致。可给予重组人促红细胞生成素治疗，同时补充铁剂等，如蔗糖铁等，需根据患者血红蛋白水平调整药物剂量，定期监测血红蛋白及铁代谢指标。

四、生活方式调整

1.饮食管理

蛋白质摄入：根据肾功能情况调整蛋白质摄入量，一般肾功能不全代偿期可给予正常量优质蛋白，如瘦肉、鱼类等；肾功能不全失代偿期需限制蛋白质摄入，以优质低蛋白为主，同时保证热量供应，可食用麦淀粉、藕粉等。

水分摄入：根据尿量及透析情况调整水分摄入，一般每日进水量为前一日尿量加上500ml左右，避免水分过多导致水肿、高血压等。

钠盐摄入：限制钠盐摄入，每日钠盐摄入应<3g，减少高血压等并发症的发生风险。

2.运动：在血糖、肾功能等情况允许下进行适当运动，如散步、太极拳等，每周可进行150分钟左右中等强度运动，但需注意运动时避免低血糖，运动前后监测血糖，运动过程中如有不适需立即停止运动并就医。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年糖尿病合并肾衰竭患者多伴有其他基础疾病，如高血压、冠心病等，在治疗过程中需更加谨慎。血糖控制不宜过严，避免低血糖发生；透析方式选择需综合考虑患者全身状况、血管条件等；药物使用需注意药物相互作用及肝肾毒性，密切监测肝肾功能及药物不良反应。

2.儿童患者：儿童糖尿病合并肾衰竭相对较少见，治疗上需严格遵循儿科安全护理原则。血糖控制需个体化，避免影响儿童生长发育；透析治疗需根据儿童的生理特点选择合适的透析方式及参数；饮食管理需保证儿童营养需求的同时控制蛋白质、水分等摄入，运动需在医生指导下进行，避免过度运动影响病情。

3.女性患者：女性糖尿病合并肾衰竭患者在妊娠相关问题上需特别注意，妊娠会加重肾脏负担，增加母婴风险。非妊娠女性需注意月经周期对血糖等指标的影响，在治疗过程中需考虑女性激素对病情的可能影响；绝经后女性需关注骨质疏松等问题，可适当补充钙剂等。