非酒精性脂肪肝指南

非酒精性脂肪肝是无过量饮酒史、以肝细胞脂肪过度贮积和变性为特征的临床病理综合征，全球发病率上升，肥胖症和2型糖尿病患者高发。诊断包括临床和组织学标准，治疗有基础治疗（生活方式调整、代谢相关并发症治疗）及随访监测，需综合多因素长期管理控制病情进展改善预后

一、非酒精性脂肪肝的定义与流行病学

非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史，以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。其流行病学特点是在全球范围内发病率呈上升趋势，在肥胖症和2型糖尿病患者中高发，成年人中患病率可达20%-30%，其中约20%-30%的非酒精性脂肪肝患者可进展为非酒精性脂肪性肝炎，进而可能发展为肝硬化甚至肝细胞癌。年龄方面，各年龄段均可发病，但多见于成年人；性别上，无明显严格的性别差异，但与生活方式等因素相关。

二、非酒精性脂肪肝的诊断标准

1.临床诊断标准

有易患因素（肥胖、2型糖尿病、高脂血症等）。

无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。

除原发疾病临床表现外，可出现乏力、右上腹轻度不适等非特异性症状。

肝脏生化检查，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度升高，通常以ALT升高为主，AST/ALT比值可正常或降低，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可有轻至中度升高。

肝脏影像学检查，腹部超声检查是常用的筛查方法，表现为肝脏实质回声致密，深部回声衰减，肝-肾回声反差增大等；CT检查可见肝脏密度普遍或局灶性减低；磁共振波谱分析等可用于更精确的脂肪含量评估。

2.组织学诊断标准

肝活检是诊断非酒精性脂肪肝的金标准，根据组织学特征分为单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化等不同病理类型。单纯性脂肪肝主要表现为肝细胞脂肪变，受累肝细胞>30%；非酒精性脂肪性肝炎则在脂肪变基础上伴有肝细胞气球样变、小叶内炎症和不同程度的纤维化。

三、非酒精性脂肪肝的治疗原则

1.基础治疗

生活方式调整

体重管理：对于超重或肥胖的患者，减轻体重是关键。一般建议通过控制饮食和增加运动来实现，体重减轻5%-10%可使肝脂肪变减轻，体重减轻7%-10%时，非酒精性脂肪性肝炎的炎症坏死和肝纤维化可有所改善。对于不同年龄的患者，都应根据自身身体状况制定合理的减重计划，例如成年人可通过每周减少0.5-1kg体重来逐步达到目标。儿童肥胖相关的非酒精性脂肪肝，要在保证正常生长发育的前提下进行体重管理，避免过度节食等影响生长的行为，以均衡饮食和适当运动为主。

饮食调整：采用均衡饮食，减少高热量、高脂肪、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄取。例如，每日摄入的脂肪应控制在总热量的20%-30%以内，其中饱和脂肪<7%，反式脂肪<1%，增加不饱和脂肪的摄入；控制碳水化合物的量，尤其是精制碳水化合物，如减少白面包、精制糕点等的摄入；保证足够的蛋白质摄入，以维持身体正常代谢。

运动锻炼：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合力量训练，每周进行2-3次。运动要根据年龄、身体状况循序渐进，例如老年人可选择散步、太极拳等相对温和的运动方式，儿童则可在家长陪同下进行适合的户外游戏等运动。运动不仅有助于减轻体重，还能改善胰岛素抵抗等代谢紊乱情况。

2.代谢相关并发症的治疗

2型糖尿病：如果非酒精性脂肪肝患者合并2型糖尿病，需要在控制血糖的基础上管理脂肪肝。可选用不加重肝脏负担的降糖药物，同时遵循糖尿病的饮食和运动管理原则，通过良好的血糖控制来改善脂肪肝相关指标。

高脂血症：对于合并高脂血症的患者，在生活方式调整的基础上，如果血脂水平仍不达标，可根据血脂异常的类型选择合适的调脂药物，但需注意药物对肝脏的影响，选择肝毒性较小的药物。

四、非酒精性脂肪肝的随访与监测

1.随访频率

一般建议每6-12个月进行一次随访，包括病史询问、体格检查、实验室检查（如肝功能、血糖、血脂等）和肝脏影像学检查（如腹部超声等）。对于病情较重或有进展倾向的患者，可能需要缩短随访间隔。

2.监测指标

肝功能指标：定期监测ALT、AST、GGT等，以评估肝脏炎症活动情况。

代谢指标：监测血糖、血脂、体重等，了解代谢紊乱的控制情况。

肝脏影像学指标：通过腹部超声等检查监测肝脏脂肪变程度、有无肝纤维化或肝硬化等进展情况。

非酒精性脂肪肝的管理需要综合考虑患者的年龄、性别、生活方式和病史等多方面因素，通过长期的生活方式干预和必要的药物治疗及定期随访监测来控制病情进展，改善患者预后。