2型糖尿病性肾病是什么回事
2型糖尿病性肾病是糖尿病常见微血管并发症,发病与病程、血糖控制等相关,是终末期肾病首要病因。发病机制涉及高血糖相关机制和血流动力学改变,病理有肾小球和肾小管-间质病变,临床表现早期无明显症状、中期有临床蛋白尿等、晚期达终末期肾病表现。诊断靠尿蛋白、肾功能检查及肾活检,治疗需血糖、血压控制,饮食管理及并发症管理,特殊人群如老年、儿童、妊娠糖尿病合并肾病患者有不同注意事项。
一、定义与基本情况
2型糖尿病性肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一,是由于2型糖尿病导致的肾脏病变。在2型糖尿病患者中,肾脏长期处于高血糖环境,会逐渐发生病理改变。其发病与2型糖尿病的病程、血糖控制情况等密切相关,是导致终末期肾病的重要原因之一,在全球范围内,糖尿病性肾病是引起终末期肾病的首要病因,约占新发病例的30%-40%。
二、发病机制
1.高血糖相关机制
长期高血糖会激活多元醇通路,使山梨醇和果糖在细胞内堆积,导致细胞功能紊乱。例如,肾脏细胞内山梨醇增多会影响细胞的渗透压平衡等生理功能。
非酶糖化作用增强,使蛋白质发生非酶糖化,形成糖化终产物(AGEs)。AGEs可以与细胞表面的受体结合,激活一系列细胞内信号通路,促进肾脏细胞外基质的合成增加,而降解减少,导致细胞外基质在肾脏积聚,进而影响肾脏结构和功能。
己糖胺通路激活,干扰细胞内正常的代谢过程,影响细胞的生长、分化和功能。
2.血流动力学改变
2型糖尿病患者常伴有肾小球高滤过状态。由于胰岛素抵抗等因素,肾小球毛细血管内压力增高,入球小动脉扩张,肾小球毛细血管静水压升高。这种高滤过状态会使肾小球内皮细胞和系膜细胞受到机械性损伤,促进肾脏病变的发展。例如,长期的高滤过会加速肾小球硬化等病理过程。
三、病理改变
1.肾小球病变
早期表现为肾小球肥大,肾小球体积增大,滤过率增加。随着病情进展,会出现结节性病变(Kimmelstiel-Wilson结节),这是2型糖尿病性肾病较特征性的病理改变,结节由细胞外基质组成。同时,系膜区增宽,系膜细胞和基质增多。
进一步发展可出现弥漫性肾小球硬化,肾小球基底膜增厚,肾小球毛细血管腔狭窄甚至闭塞,肾小球功能逐渐丧失。
2.肾小管-间质病变
肾小管上皮细胞可出现空泡变性和颗粒变性等。间质可出现纤维化,间质细胞增多,胶原纤维沉积等,这会影响肾小管的重吸收和分泌功能,也会进一步加重肾脏的损伤。
四、临床表现
1.早期表现
早期可无明显临床症状,部分患者可能仅在进行尿微量白蛋白检测时发现尿白蛋白排泄率轻度增加,处于早期糖尿病肾病阶段,此时肾小球滤过率可能轻度升高。
2.中期表现
随着病情进展,出现临床蛋白尿,尿蛋白定量逐渐增加,可表现为间断或持续的蛋白尿。患者可出现水肿,多从眼睑、下肢等部位开始出现水肿,与蛋白尿导致的低蛋白血症以及水钠潴留等因素有关。同时,血压可逐渐升高,形成恶性循环,高血压又会进一步加重肾脏病变。
3.晚期表现
进入终末期肾病阶段,患者会出现严重的蛋白尿、大量水肿、严重的高血压,还可伴有肾功能进行性减退,出现贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等一系列表现。患者的肾小球滤过率显著下降,肌酐清除率明显降低,血肌酐、尿素氮等代谢废物水平升高。
五、诊断方法
1.尿蛋白检测
尿微量白蛋白检测是早期诊断2型糖尿病性肾病的重要指标。正常情况下,尿微量白蛋白排泄率小于30mg/24h,当尿微量白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间时,为微量白蛋白尿期,提示早期糖尿病肾病;当尿蛋白定量大于0.5g/24h时,为临床蛋白尿期。
尿总蛋白定量也是诊断的重要指标之一,临床蛋白尿期尿总蛋白定量会明显升高。
2.肾功能检查
血肌酐和尿素氮是常用的反映肾功能的指标。在早期,血肌酐和尿素氮可能正常或轻度升高,随着病情进展,血肌酐和尿素氮会进行性升高,肌酐清除率降低。
肾小球滤过率(GFR)的测定是评估肾功能更准确的指标,可通过公式计算或放射性核素等方法精确测定,GFR下降是肾功能受损的重要表现。
3.肾脏病理检查
肾活检病理检查对于明确诊断和判断病情严重程度有重要价值,尤其是在不典型病例或需要与其他肾脏疾病鉴别时。通过肾活检可以观察到肾小球、肾小管-间质的病理改变,如结节性病变、弥漫性硬化等特征性表现。
六、治疗与管理
1.血糖控制
严格控制血糖是治疗2型糖尿病性肾病的基础。可根据患者的病情、胰岛功能等选择合适的降糖药物,如二甲双胍、胰岛素等。良好的血糖控制可以延缓肾脏病变的进展,多项临床研究表明,严格控制血糖(如糖化血红蛋白控制在7%左右)可使糖尿病肾病的发生风险降低。
2.血压控制
积极控制血压对于延缓2型糖尿病性肾病的进展至关重要。一般建议将血压控制在130/80mmHg以下。可选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等药物,这类药物不仅可以降低血压,还可以通过降低肾小球内压、减少尿蛋白等作用延缓肾脏病变进展。
3.饮食管理
饮食方面需要限制蛋白质摄入,根据肾功能情况调整蛋白质的摄入量,一般建议优质低蛋白饮食,以减少肾脏的负担。同时,要控制盐分摄入,避免水钠潴留加重水肿和高血压。还需要注意热量的摄入,保证患者的营养需求,维持理想体重。
4.并发症管理
对于出现贫血的患者,可根据情况补充促红细胞生成素等治疗。对于代谢性酸中毒,可适当补充碱性药物纠正。对于电解质紊乱,需要及时调整电解质水平,如纠正高钾血症等。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者
老年2型糖尿病性肾病患者往往合并多种基础疾病,在治疗过程中需要更加谨慎。在血糖控制方面,要注意避免低血糖发生,因为老年人对低血糖的耐受性较差。在药物选择上,要考虑药物的肾毒性等因素,根据肾功能调整药物剂量。同时,要密切监测血压、肾功能等指标的变化,因为老年患者病情变化可能较为隐匿。
2.儿童患者
儿童2型糖尿病相对较少见,但一旦发生糖尿病性肾病,需要特别关注其生长发育情况。在血糖控制上,要选择对生长发育影响较小的治疗方案。饮食管理要兼顾儿童的营养需求和肾脏负担,需要在营养师的指导下制定个性化的饮食计划。同时,要密切监测肾功能和生长指标,因为儿童处于生长发育阶段,肾脏病变可能对其生长产生更为明显的影响。
3.妊娠糖尿病合并肾病患者
妊娠期间,2型糖尿病性肾病患者的病情可能会发生变化。血糖控制需要更加严格且谨慎,因为不合适的血糖控制可能影响胎儿的发育。在药物选择上,要避免使用对胎儿有不良影响的药物。需要密切监测孕妇的肾功能、血压以及胎儿的发育情况,分娩后也要继续关注肾脏病变的进展情况。



