什么是慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病后期结局，病因包括原发性、继发性、遗传性肾脏疾病，分期有肾功能代偿期、失代偿期、肾衰竭期、尿毒症期且各期表现不同，诊断通过病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗原则为治基础病控加重因素、延缓进展及替代治疗，特殊人群如儿童、老年、女性慢性肾衰竭各有特点及注意事项。
一、慢性肾衰竭的定义
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。它是指肾脏结构和功能出现不可逆的损害，导致肾脏不能维持其基本功能，不能将体内代谢废物和过多的水分排出体外，也不能维持机体内环境的稳定。
二、慢性肾衰竭的病因
1.原发性肾脏疾病
肾小球肾炎：如IgA肾病等，是引起慢性肾衰竭较常见的原发性肾小球疾病。炎症长期损伤肾小球，导致肾小球滤过功能逐渐下降。例如，IgA肾病患者体内异常的IgA沉积在肾小球系膜区，引发炎症反应，随着病情迁延，会逐渐发展为慢性肾衰竭。
肾小管-间质性肾炎：可由细菌感染、药物不良反应、自身免疫性疾病等引起。长期的肾小管-间质性损伤会影响肾脏的重吸收、分泌等功能，进而导致肾功能逐渐减退。比如，某些抗生素长期使用可能引起肾小管-间质性损伤，最终发展为慢性肾衰竭。
2.继发性肾脏疾病
糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一。糖尿病患者长期高血糖状态会损伤肾小球毛细血管，导致肾小球硬化等病变。据研究，在发达国家，糖尿病肾病是引起慢性肾衰竭的首要病因。随着糖尿病患者人群的增加，糖尿病肾病导致慢性肾衰竭的病例也逐年增多。
高血压肾小动脉硬化：长期高血压会使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，进而影响肾脏的血液供应和滤过功能。高血压患者如果血压控制不佳，长期以往容易发展为慢性肾衰竭。例如，高血压病史较长且血压波动较大的患者，肾脏受损的风险更高。
系统性红斑狼疮性肾炎：这是一种自身免疫性疾病累及肾脏的表现。自身抗体攻击肾脏组织，导致肾小球、肾小管等受损。在育龄女性中较为常见，病情活动期如果未得到有效控制，容易逐渐进展为慢性肾衰竭。
3.遗传性肾脏疾病
多囊肾：是一种遗传性疾病，肾脏出现多个囊肿，囊肿逐渐增大，破坏肾脏的正常结构和功能。婴儿型多囊肾多在婴儿期发病，病情进展迅速；成人型多囊肾一般在成年后发病，但随着囊肿的增大，肾功能会逐渐减退，最终发展为慢性肾衰竭。
三、慢性肾衰竭的分期及表现
1.肾功能代偿期
肾小球滤过率（GFR）下降，但仍在50-89ml/（min·1.73m2）之间。患者通常无明显临床症状，或者仅有轻度乏力、腰酸等非特异性表现。因为肾脏的代偿能力较强，能够基本维持体内的代谢平衡，所以此期容易被忽视。
2.肾功能失代偿期（氮质血症期）
GFR下降至20-49ml/（min·1.73m2）。患者会出现夜尿增多、轻度贫血等表现。由于肾脏排泄代谢废物的能力下降，体内毒素积聚，会影响血液系统，导致红细胞生成减少，出现贫血。同时，肾脏浓缩功能减退，导致夜尿增多。
3.肾衰竭期
GFR下降至10-19ml/（min·1.73m2）。患者症状明显加重，出现贫血加重、乏力、食欲减退、恶心呕吐等表现。体内毒素进一步积聚，会影响消化系统，导致食欲下降、恶心呕吐；贫血也会更加严重，患者会感觉全身乏力明显。
4.尿毒症期
GFR小于10ml/（min·1.73m2）。患者会出现一系列严重的并发症，如严重的贫血、心血管系统并发症（如心力衰竭、高血压）、消化系统并发症（严重的恶心呕吐、消化道出血）、神经系统并发症（如尿毒症脑病，出现意识障碍、抽搐等）等。此时肾脏几乎失去了所有功能，需要依靠替代治疗来维持生命。
四、慢性肾衰竭的诊断
1.病史采集
详细询问患者的既往病史，包括是否有肾脏疾病史、糖尿病史、高血压病史等。例如，询问患者是否曾经被诊断为肾小球肾炎，糖尿病病史的时长及血糖控制情况等。对于有家族遗传性肾脏疾病家族史的患者，需要特别询问家族中相关疾病的情况。
2.体格检查
检查患者的血压，高血压患者更容易出现肾脏损害。观察患者的贫血貌，慢性肾衰竭患者多有不同程度的贫血。检查患者的心血管系统，看是否有心力衰竭的体征，如肺部啰音、心脏扩大等。
3.实验室检查
血常规：查看血红蛋白水平，慢性肾衰竭患者多有贫血，且一般为正细胞正色素性贫血。
肾功能检查：测定血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等指标。Scr和BUN升高提示肾功能受损，但早期可能轻度升高。同时计算肾小球滤过率（GFR），这是评估肾功能的重要指标。
尿常规：检查尿蛋白、红细胞、白细胞等。慢性肾衰竭患者的尿常规可能出现蛋白尿、血尿等异常。
4.影像学检查
超声检查：可以观察肾脏的大小、形态、结构等。慢性肾衰竭患者的肾脏可能出现缩小、皮质变薄等改变。例如，多囊肾患者的肾脏超声可发现多个囊肿。
CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变，CT或MRI检查可以更清晰地显示肾脏的结构，有助于明确病因。
五、慢性肾衰竭的治疗原则
1.治疗基础疾病和控制加重因素
对于原发性肾脏疾病，如肾小球肾炎，可根据病情使用免疫抑制剂等药物进行治疗。对于糖尿病肾病，要严格控制血糖，可使用降糖药物或胰岛素治疗。对于高血压肾小动脉硬化，要积极控制血压，选择合适的降压药物，如ACEI或ARB类药物等。同时，要避免使用肾毒性药物，如某些抗生素（如氨基糖苷类抗生素）、非甾体类抗炎药等。还要注意纠正水电解质紊乱、控制感染等加重肾衰竭的因素。
2.延缓慢性肾衰竭的进展
饮食治疗：限制蛋白质摄入，根据患者的肾功能情况给予优质低蛋白饮食，同时保证足够的热量摄入。优质蛋白质如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。控制磷的摄入，因为慢性肾衰竭患者常伴有高磷血症，过多的磷摄入会加重病情。可以使用磷结合剂来降低血磷水平。
控制血压：将血压控制在目标范围内，一般建议血压控制在130/80mmHg以下。选择能够延缓肾功能恶化的降压药物，如ACEI或ARB类药物，这类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白，保护肾功能。
纠正贫血：使用促红细胞生成素（EPO）治疗，同时补充铁剂等。促红细胞生成素可以刺激骨髓造血，纠正贫血，改善患者的生活质量。
纠正钙磷代谢紊乱：补充活性维生素D，如骨化三醇等，调节钙磷代谢，预防肾性骨病的发生。
3.替代治疗
血液透析：通过血液透析机将患者的血液引出体外，经过透析器清除体内的毒素和多余的水分，然后将净化后的血液回输体内。适用于各种原因导致的晚期慢性肾衰竭患者。
腹膜透析：利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内注入透析液，清除体内的毒素和多余水分。腹膜透析不需要依赖机器，患者可以在家中进行，对于一些血管条件不好不能进行血液透析的患者较为适用。
肾移植：将健康的肾脏移植到患者体内，是治疗慢性肾衰竭最有效的方法。但肾移植需要合适的供体，并且存在免疫排斥等问题，需要长期使用免疫抑制剂。
六、特殊人群慢性肾衰竭的特点及注意事项
1.儿童慢性肾衰竭
特点：儿童慢性肾衰竭多由先天性肾脏疾病、遗传性肾脏疾病等引起。例如，先天性多囊肾、遗传性肾炎等。儿童处于生长发育阶段，慢性肾衰竭对其生长发育的影响较大，可能出现身高、体重增长缓慢，性发育延迟等情况。
注意事项：在治疗上要更加注重营养支持，保证足够的热量、蛋白质（但要根据肾功能调整蛋白质摄入量）、维生素等的供应，以满足生长发育的需求。同时，在使用药物时要特别注意药物的肾毒性，避免使用对肾脏有明显损害的药物。定期监测儿童的生长发育指标，如身高、体重、骨龄等，及时调整治疗方案。
2.老年慢性肾衰竭
特点：老年慢性肾衰竭患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。肾脏的储备功能下降，对药物的代谢和排泄能力减弱，更容易出现药物蓄积中毒等情况。
注意事项：在治疗时要更加谨慎地选择药物，避免使用肾毒性药物。密切监测患者的肝肾功能、电解质等指标，因为老年患者的肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易出现电解质紊乱等并发症。同时，要关注患者的心血管系统情况，因为老年慢性肾衰竭患者常合并心血管疾病，需要综合治疗。
3.女性慢性肾衰竭
特点：女性慢性肾衰竭患者在妊娠、月经等生理阶段可能会出现病情变化。妊娠会增加肾脏的负担，可能导致慢性肾衰竭病情加重。
注意事项：女性慢性肾衰竭患者在妊娠前需要进行全面的评估，评估肾功能、血压等情况，在医生的指导下决定是否可以妊娠。在月经期间，要注意观察尿液等指标的变化，因为月经可能会对尿液检查等产生一定影响。同时，在治疗过程中要关注女性患者的心理状态，因为慢性肾衰竭的长期治疗可能会对女性患者的生活质量产生较大影响，需要给予心理支持。
