肾功能不全是肾脏结构和功能异常致不能正常过滤血液等，分急性和慢性。急性起病急骤，由肾前、肾性、肾后因素引起；慢性由慢性肾脏疾病发展而来，有常见病因。临床表现上急性有少尿或无尿、多尿、恢复期等期表现，慢性早期症状轻，晚期全身多系统受影响。诊断靠病史采集、体格检查、实验室及影像学检查。治疗上急性需去除病因、维持内环境稳定、肾脏替代治疗；慢性要治基础病、延缓恶化、肾脏替代治疗。特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性有各自注意事项。
一、肾功能不全的定义
肾功能不全是指肾脏的结构和功能发生异常，导致肾脏不能正常地过滤血液、排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡等。肾脏具有过滤血液形成尿液、排出体内代谢废物（如尿素、肌酐等）、维持体内电解质和酸碱平衡稳定以及分泌一些激素（如促红细胞生成素等）等重要功能，当这些功能因为各种原因受到损害时，就出现了肾功能不全。
二、分类情况
（一）按病程急缓分类
1.急性肾功能不全：起病急骤，通常是由于肾脏血流灌注突然减少（如大量失血、休克等）、肾脏本身的急性损伤（如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎等）等原因引起。短时间内肾脏过滤功能迅速下降，导致体内代谢废物蓄积，水电解质和酸碱平衡紊乱等。例如，严重外伤导致大量失血，肾脏灌注不足，可引发急性肾功能不全。其病程一般在数小时至数周不等，部分患者经过及时治疗有可能恢复，但也有部分患者会进展为慢性肾功能不全。
2.慢性肾功能不全：多是由慢性肾脏疾病逐渐发展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等。病情呈慢性进行性进展，肾脏结构逐渐遭到破坏，功能逐步减退。随着病情的发展，患者会逐渐出现一系列的临床表现，如贫血、乏力、水肿、高血压等，最终可能发展为肾衰竭尿毒症期。其病程较长，可达数年甚至数十年。
三、常见病因
（一）急性肾功能不全的常见病因
1.肾前性因素：主要是肾脏血流灌注不足。常见于大量呕吐、腹泻引起的脱水，严重的外伤、手术导致的大出血，各种原因引起的休克（如感染性休克、心源性休克等），以及某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的肾血管收缩等情况，这些因素都可使肾脏血液灌注减少，肾小球滤过率降低，从而引发急性肾功能不全。
2.肾性因素：是肾脏本身的实质病变导致的肾功能不全。包括肾小球疾病（如急进性肾小球肾炎等）、肾小管间质疾病（如急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等）、肾血管疾病（如肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成等）。例如，急性肾小管坏死可由缺血、中毒（如重金属中毒、药物中毒等）等因素引起，肾小管上皮细胞受损，导致肾功能障碍。
3.肾后性因素：是由于尿路梗阻引起的肾功能不全。常见于双侧输尿管结石、前列腺增生导致的尿道梗阻、膀胱肿瘤引起的尿路梗阻等。尿路梗阻可使尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而影响肾小球滤过和肾脏的正常功能，如果梗阻不能及时解除，就会导致肾功能进行性损害。
（二）慢性肾功能不全的常见病因
1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎，是最常见的原发性肾脏疾病导致慢性肾功能不全的原因。患者肾小球逐渐发生炎症、硬化等病变，导致肾脏功能逐步减退。另外，如IgA肾病等也可逐渐发展为慢性肾功能不全。
2.继发性肾脏疾病
糖尿病肾病：糖尿病患者长期血糖控制不佳，高血糖会损伤肾脏的微血管，导致肾小球硬化、肾小动脉硬化等病变，随着病情进展可发展为慢性肾功能不全。据相关研究，在发达国家，糖尿病肾病是引起慢性肾功能不全的首要病因。
高血压肾病：长期高血压可使肾脏的小动脉发生硬化，肾实质缺血，肾小球纤维化、萎缩，肾小管间质纤维化，从而影响肾脏功能，逐渐发展为慢性肾功能不全。
自身免疫性疾病相关的肾脏损害：如系统性红斑狼疮累及肾脏，引起狼疮性肾炎，若病情反复活动，可逐渐导致慢性肾功能不全；类风湿关节炎等自身免疫性疾病也可能累及肾脏，引发相应的肾脏病变，进而发展为慢性肾功能不全。
多囊肾：这是一种遗传性疾病，肾脏内出现多个囊肿，随着囊肿的逐渐增大，会压迫肾实质，破坏肾脏结构和功能，最终导致慢性肾功能不全。
四、临床表现
（一）急性肾功能不全的临床表现
1.少尿或无尿期：尿量明显减少，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。同时，由于代谢废物排泄障碍，患者血液中尿素、肌酐等升高，可出现恶心、呕吐、食欲减退等消化系统症状；还可出现电解质紊乱，如高钾血症（可引起心律失常等严重后果）、低钠血症（可导致乏力、嗜睡等）、高磷血症、低钙血症等；另外，还可能出现贫血、出血倾向等血液系统表现。
2.多尿期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量开始增多，可由少尿期的少尿逐渐过渡到多尿，24小时尿量可达2000ml以上。此期虽然尿量增多，但肾脏的浓缩功能仍未完全恢复，患者可能会出现脱水、低钾血症、低钠血症等电解质紊乱情况，同时代谢废物仍在一定程度上蓄积，患者的不适症状可能不会立即完全缓解。
3.恢复期：尿量恢复正常，血尿素、肌酐等逐渐恢复至正常范围，患者的一般情况逐渐改善，贫血逐渐纠正，但是肾脏的结构和功能完全恢复正常可能需要较长时间。
（二）慢性肾功能不全的临床表现
1.早期表现：可能没有明显的特异性症状，部分患者可能仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。随着病情进展，逐渐出现消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐等；还可出现心血管系统症状，如高血压、心力衰竭等；血液系统方面可出现贫血，表现为面色苍白、头晕、乏力等；骨骼系统可出现骨质疏松、骨痛等，这与钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等有关。
2.进展到晚期（肾衰竭尿毒症期）：全身各个系统都会受到严重影响。消化系统症状加重，出现严重的恶心、呕吐、口腔溃疡等；心血管系统可出现严重的心力衰竭、心律失常、心包炎等；血液系统严重贫血，需要反复输血治疗；神经系统可出现记忆力减退、失眠、周围神经病变等，表现为肢体麻木、刺痛等；皮肤可出现瘙痒等症状；水、电解质和酸碱平衡紊乱更加严重，可出现严重的高钾血症、代谢性酸中毒等，危及生命。
五、诊断方法
（一）病史采集
详细询问患者的病史，包括既往是否有肾脏疾病史、高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等病史，是否有使用肾毒性药物的情况，是否有尿路梗阻的相关因素等。例如，询问糖尿病患者的病程、血糖控制情况，高血压患者的血压控制情况等，这些对于判断肾功能不全的病因和病情严重程度都非常重要。
（二）体格检查
检查患者的生命体征，如血压、心率等，查看是否有水肿（如眼睑水肿、下肢水肿等）、贫血貌、皮肤瘙痒等体征。例如，高血压肾病患者可能有血压明显升高，慢性肾功能不全晚期患者可能有贫血貌、皮肤干燥瘙痒等表现。
（三）实验室检查
1.肾功能指标
血清肌酐（Scr）：是反映肾小球滤过功能的重要指标。在肌肉量相对稳定的情况下，血清肌酐水平升高提示肾小球滤过功能减退。不过，血清肌酐受肌肉量等因素影响，在儿童、妊娠等特殊人群中，其意义有所不同。例如，儿童的肌肉量相对较少，相同肾功能情况下血清肌酐水平可能低于成人。
血尿素氮（BUN）：血尿素氮升高也可见于肾功能不全，但它还受蛋白质摄入、消化道出血等多种因素影响，所以特异性不如血清肌酐。
估算肾小球滤过率（eGFR）：通过公式计算得出，能更准确地反映肾小球滤过功能。例如，根据患者的血清肌酐、年龄、性别、种族等因素，使用Cockcroft-Gault公式或ModificationofDietinRenalDisease（MDRD）公式等计算eGFR，从而判断肾功能不全的程度。
2.尿液检查
尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等。例如，肾小球疾病患者尿常规可出现大量蛋白尿、红细胞管型等；肾小管间质疾病患者可能出现肾小管性蛋白尿等。
24小时尿蛋白定量：准确测量24小时尿液中的蛋白质含量，有助于判断蛋白尿的程度，对于诊断肾脏疾病及评估病情有重要意义。
（四）影像学检查
1.超声检查：可以观察肾脏的大小、形态、结构等。急性肾功能不全患者肾脏可能无明显缩小，而慢性肾功能不全患者肾脏多体积缩小、皮质变薄等。此外，超声检查还可发现尿路梗阻等肾后性因素相关的病变，如输尿管扩张、肾盂积水等。
2.CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变，如肾脏肿瘤、先天性肾脏畸形等，CT或MRI检查可以提供更详细的结构信息，有助于明确病因。例如，对于怀疑多囊肾的患者，CT或MRI检查可清晰显示肾脏内的多个囊肿情况。
六、治疗原则
（一）急性肾功能不全的治疗
1.去除病因：针对肾前性因素，如补充血容量，治疗休克等；针对肾性因素，如停用肾毒性药物，治疗肾小球、肾小管间质等病变；针对肾后性因素，如解除尿路梗阻（如通过手术取出输尿管结石、解除前列腺增生导致的梗阻等）。
2.维持内环境稳定
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的具体情况，调整水的摄入量，纠正高钾血症（可使用钙剂、葡萄糖加胰岛素等治疗）、低钠血症、代谢性酸中毒等。例如，对于高钾血症患者，立即采取措施降低血钾水平，以避免发生严重心律失常。
营养支持：给予患者足够的热量和优质蛋白质摄入，以减少蛋白质的分解，维持患者的营养状况。对于不能经口进食的患者，可考虑肠内或肠外营养支持。
3.肾脏替代治疗：当患者出现严重的高钾血症、严重的代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效等情况时，需要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。例如，血液透析通过机器清除血液中的代谢废物和过多的水分，腹膜透析则利用腹膜作为半透膜来进行物质交换，清除体内的毒素和多余水分。
（二）慢性肾功能不全的治疗
1.治疗基础疾病：对于由原发性肾脏疾病引起的慢性肾功能不全，如慢性肾小球肾炎，可根据病情使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗；对于糖尿病肾病，要严格控制血糖；高血压肾病患者要积极控制血压等。通过控制基础疾病的进展，延缓肾功能不全的恶化。
2.延缓肾功能恶化
饮食治疗：限制蛋白质摄入，以优质低蛋白饮食为主，如适量摄入瘦肉、鱼类、蛋类等优质蛋白质，同时保证足够的热量摄入，以减少体内蛋白质的分解。例如，根据患者的肾功能情况，一般建议蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d)左右。此外，还需要限制磷的摄入，增加钙的摄入，以维持钙磷代谢平衡。
控制血压：合理使用降压药物，将血压控制在目标范围内（一般建议血压控制在130/80mmHg以下），因为高血压会加重肾脏的损害。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这些药物不仅能降压，还能减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。
纠正贫血：使用促红细胞生成素等药物纠正肾性贫血，改善患者的贫血症状和生活质量。
纠正钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进：使用钙剂、活性维生素D等药物纠正钙磷代谢紊乱，对于甲状旁腺功能亢进严重的患者，可能需要进行甲状旁腺切除术等治疗。
3.肾脏替代治疗：当慢性肾功能不全进展到肾衰竭尿毒症期时，需要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析是维持生命的重要手段，而肾移植是最理想的治疗方法，但肾源有限，且存在免疫排斥等问题。
七、特殊人群的注意事项
（一）儿童
儿童肾功能不全的病因可能与先天性肾脏发育异常、遗传性肾脏疾病、某些感染性疾病等有关。在诊断方面，要考虑儿童的生理特点，如儿童的血清肌酐正常范围与成人不同，需要使用适合儿童的估算肾小球滤过率公式。治疗上，要更加注重营养支持，因为儿童处于生长发育阶段，营养状况对其恢复至关重要。同时，在使用药物时要严格考虑儿童的年龄和体重，避免使用可能对儿童肾脏有损害的药物，优先选择非药物干预措施来处理相关症状。
（二）老年人
老年人肾功能不全多与慢性疾病相关，如高血压、糖尿病、前列腺增生等。在诊断时，要注意老年人可能存在多器官功能衰退，肾功能不全的表现可能不典型。治疗上，要更加谨慎地选择药物，因为老年人的肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物蓄积中毒。在饮食治疗方面，要根据老年人的营养状况和肾功能情况，合理调整蛋白质等营养素的摄入。同时，要密切关注老年人的水电解质平衡，因为老年人对电解质紊乱的耐受性较差。
（三）妊娠期女性
妊娠期女性出现肾功能不全需要特别谨慎。病因可能与妊娠期特有的疾病如妊娠期高血压疾病等有关。在诊断时，要考虑妊娠期的生理变化对肾功能指标的影响。治疗上，要权衡治疗药物对胎儿和孕妇的影响，尽量选择对胎儿影响较小的治疗方法。例如，在使用降压药物时，要选择对胎儿安全的药物；在进行肾脏替代治疗时，要考虑到妊娠期的特殊情况，如孕妇的体位、胎儿的安全等。
