上消化道出血临床表现

上消化道出血可引起呕血与黑便、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化、发热、氮质血症等表现。呕血因出血部位等不同有不同表现，黑便呈柏油样等与多种因素有关；失血性周围循环衰竭分轻、中、重度，表现各异；贫血和血象变化有不同特点；多数患者出血后24小时内低热；氮质血症有肠源性和肾前性，各有特点及对不同人群影响不同

一、呕血与黑便

1.呕血：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度较慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；若出血量大、速度快，呕血则为鲜红色或伴有血块。例如，大量出血时血液未经胃酸充分混合就呕出，呈现鲜红或伴有凝血块的表现，这是因为血液在胃内停留时间短，未被充分酸化。对于不同年龄人群，儿童上消化道出血引起呕血时需特别关注出血量和伴随症状，婴儿可能因出血量多而出现面色苍白、精神萎靡等表现；老年患者可能本身伴有基础疾病，呕血可能加重病情进展。

2.黑便：上消化道出血后，血液中的血红蛋白在肠道内被分解，铁与肠道内硫化物结合形成硫化铁，使粪便呈黑色，称黑便。黑便通常呈柏油样，黏稠而发亮。其颜色和性状与出血量、出血速度及血液在肠道内停留时间有关。当出血量较大时，黑便可呈暗红色；出血速度快时，黑便可能更稀软。对于有慢性胃肠道疾病病史的患者，黑便可能提示病情复发或加重；而生活不规律、饮食不节的人群出现黑便则需警惕上消化道出血的可能。

二、失血性周围循环衰竭

1.轻度出血：出血量占循环血容量的10%-15%时，患者一般无明显循环衰竭表现，可能仅有头晕、乏力等症状。这是因为机体可以通过自身代偿机制，如交感神经兴奋，使心率轻度加快，维持血压在正常范围。对于年轻、身体状况较好的人群，轻度出血时可能症状相对较轻，代偿能力较好；而老年患者或有心血管基础疾病的人群，即使是轻度出血也可能因代偿能力下降而较快出现不适。

2.中度出血：出血量占循环血容量的20%以上时，患者可出现出汗、心悸、心慌、脉搏增快等表现。脉搏增快是机体为了保证重要脏器供血的代偿反应，此时收缩压可正常或稍降低，舒张压升高，脉压缩小。对于生活方式不健康、经常熬夜的人群，中度出血时可能更容易出现血压波动等情况；女性在月经期间若发生上消化道出血，中度出血时的症状可能因失血和生理状态而有所不同。

3.重度出血：出血量占循环血容量的30%以上时，患者可出现休克表现，如烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、心率加快（＞120次/分钟）、呼吸急促、血压下降（收缩压＜80mmHg）等。重度出血时，机体代偿机制难以维持有效循环血量，各重要脏器灌注不足。对于有严重基础疾病的特殊人群，如合并肝肾功能不全的患者，重度出血时病情进展可能更快，预后更差；儿童发生重度上消化道出血时，由于其生理储备能力有限，病情变化更为迅速，需紧急处理。

三、贫血和血象变化

1.贫血：急性大量出血后均有失血性贫血。在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数等可无明显变化，一般需要经过3-4小时以上才出现贫血。慢性出血则表现为小细胞低色素性贫血。不同年龄人群贫血的表现有所差异，儿童处于生长发育阶段，急性大量出血导致的贫血可能影响其生长发育，出现身高、体重增长缓慢等情况；老年患者贫血时可能加重心脑血管缺血缺氧，诱发心绞痛、脑梗死等并发症。

2.血象变化：出血24小时内网织红细胞可增高，白细胞计数也可升高，一般在（10-20）×10/L，血止后2-3天恢复正常。但肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，如同时有脾功能亢进，白细胞计数可不升高。对于有血液系统基础疾病的人群，上消化道出血时血象变化可能不典型，需要结合其他检查综合判断。

四、发热

多数患者在出血后24小时内出现低热，体温一般不超过38.5℃，持续3-5天降至正常。发热的原因可能与循环血容量减少，导致体温调节中枢功能障碍有关。对于免疫功能低下的人群，如长期使用免疫抑制剂的患者，出血后发热可能需要警惕合并感染的可能，需进一步检查明确发热原因。

五、氮质血症

1.肠源性氮质血症：在上消化道大量出血后，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。一般于出血后数小时血尿素氮开始升高，24-48小时达高峰，3-4天后降至正常。对于有肾功能不全基础疾病的患者，肠源性氮质血症可能加重肾功能损害，需要密切监测肾功能变化。

2.肾前性氮质血症：由于失血导致有效循环血容量减少，肾血流量不足，肾小球滤过率降低，引起氮质血症。此时补充血容量后，氮质血症可迅速改善。老年患者本身肾功能储备较差，发生上消化道出血时更易出现肾前性氮质血症，需注意及时补充血容量，保护肾功能。