什么是溃疡型肠结核

溃疡型肠结核是肠结核常见类型，病因主要是人型或牛型结核分枝杆菌感染，感染途径多样；病理表现为肠壁淋巴组织结核结节融合干酪样坏死破溃成溃疡，愈合可致肠腔狭窄；临床表现有消化系统症状（腹痛、腹泻便秘等）、全身结核毒血症状及腹部体征；辅助检查包括实验室检查（血常规、血沉、PPD试验、粪便检查）和影像学检查（X线钡剂造影、结肠镜）；诊断需结合病史、症状及检查等，需与克罗恩病、右侧结肠癌等鉴别；治疗包括抗结核化疗、对症治疗和手术治疗；特殊人群如儿童、老年、妊娠期及肝肾功能不全患者有不同注意事项。

一、病因与发病机制

病原菌：主要由人型结核分枝杆菌引起，少数地区也可因牛型结核分枝杆菌感染所致。结核分枝杆菌侵犯肠道后，人体的免疫状态会影响病变的发展。如果感染菌量多、毒力强，而机体免疫功能低下、肠功能紊乱导致局部抵抗力削弱时，就容易引发溃疡型肠结核。

感染途径：多因吞咽了含有结核分枝杆菌的痰液而引起，常继发于开放性肺结核或喉结核。另外，血行播散也可引起溃疡型肠结核，多见于粟粒型肺结核；腹腔内结核病灶如女性生殖器官结核直接蔓延至肠道，也可导致本病。

二、病理表现

结核分枝杆菌侵入肠道后，首先在肠壁淋巴组织内引起结核结节，之后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可呈横行、斜行等，其基底有干酪样坏死物，底部的血管多有闭塞。溃疡愈合后可因瘢痕形成和纤维组织收缩引起肠腔狭窄。

三、临床表现

消化系统症状

腹痛：多位于右下腹或脐周，疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，常伴有便意，排便后可稍有缓解。这是因为进餐引起胃肠反射或肠内容物通过病变部位，刺激病变肠段导致痉挛或蠕动增强。

腹泻与便秘：溃疡型肠结核常伴有腹泻，粪便多为糊样，一般无脓血，不伴里急后重。腹泻是由于肠黏膜炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及消化吸收功能障碍所致。有时会出现腹泻与便秘交替的情况，这与病变肠段的功能状态有关。

全身症状：常有结核毒血症表现，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等。患者可出现营养不良的表现，如皮肤干燥、面色苍白等。女性患者可能会出现月经不调等情况。

腹部体征：右下腹可有轻度压痛，有时可触及腹部肿块，多位于右下腹，比较固定，质地中等，伴有轻至中度压痛。

四、辅助检查

实验室检查

血常规：患者可有轻度贫血，白细胞计数一般正常，淋巴细胞计数可增高。

红细胞沉降率（血沉）：多明显增快，可作为评估结核活动程度的指标之一。

结核菌素试验（PPD试验）：强阳性有助于本病的诊断，但阴性也不能排除本病，因为患者免疫功能低下时可能出现假阴性。

粪便检查：粪便涂片找抗酸杆菌阳性率低，若粪便浓缩找抗酸杆菌，阳性有一定参考价值，但确诊需结合其他检查。

影像学检查

X线钡剂造影：对肠结核的诊断有重要价值。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。

结肠镜检查：可直接观察全结肠和回肠末端，能发现病变部位并取活检。溃疡型肠结核的结肠镜下表现为回盲部或其他肠段的黏膜充血、水肿，溃疡呈圆形或椭圆形，边缘呈鼠咬状，底部有灰白色渗出物，病变肠段与正常肠段之间黏膜外观正常。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

五、诊断与鉴别诊断

诊断：根据患者有肺结核或其他部位结核病史，出现上述消化系统症状和全身症状，结合实验室检查（血沉增快、PPD试验等）、影像学检查（X线钡剂造影、结肠镜等）以及活检结果综合诊断。

鉴别诊断

克罗恩病：本病的临床表现、X线及结肠镜检查所见有时与肠结核相似，但克罗恩病无肺结核或其他肠外结核证据，抗结核治疗无效，而结肠镜下可见纵行溃疡、鹅卵石样改变等特征性表现，活检多无干酪样坏死。

右侧结肠癌：发病年龄一般较大，多见于40岁以上人群，无结核毒血症表现，病情进行性发展。X线钡剂造影可见肠腔狭窄、充盈缺损等，结肠镜及活检可明确诊断。

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染病史，粪便检查可发现有关病原体，脓血便常见，结肠镜检查有助于鉴别，活检可发现相应病原体或特异性病变。

六、治疗

抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、联合、适量、规律和全程用药的原则。具体用药方案需根据患者的病情、肝肾功能等情况由医生制定。

对症治疗：对于腹痛明显者可适当应用抗胆碱能药物，如阿托品等，但要注意避免导致肠扩张。有腹泻者可适当使用止泻药物，如蒙脱石散等。对于存在营养不良、贫血的患者，可适当补充营养物质、纠正贫血等。

手术治疗：适用于出现完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道大量出血经积极保守治疗无效等情况的患者。手术方式需根据患者具体病情选择，如肠段切除吻合术等。

七、特殊人群注意事项

儿童患者：儿童感染结核分枝杆菌后患肠结核的情况相对较少，但一旦发病，需密切关注其生长发育情况。抗结核治疗时要注意药物对儿童肝肾功能的影响，因为儿童的肝肾功能发育尚未完全成熟，用药过程中需定期监测肝肾功能。同时，要保证儿童的营养供应，以促进身体恢复。

老年患者：老年患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在抗结核治疗时，要注意抗结核药物与其他基础疾病药物之间的相互作用。由于老年患者的肝肾功能有所减退，药物代谢减慢，所以用药剂量需要根据肝肾功能情况适当调整，并且要密切观察药物的不良反应，如肝损害、胃肠道反应等。

妊娠期患者：妊娠期女性患肠结核时，抗结核治疗需要权衡对胎儿的影响。一些抗结核药物可能会对胎儿产生不良影响，如异烟肼可能导致胎儿周围神经病变等。所以在选择抗结核药物时要谨慎，尽量选择对胎儿影响较小的药物组合，并密切监测胎儿的发育情况。

肝肾功能不全患者：这类患者在使用抗结核药物时，需要更加谨慎。因为药物主要通过肝肾功能代谢，肝肾功能不全可能导致药物蓄积，增加不良反应的发生风险。医生需要根据患者的肝肾功能指标调整药物剂量，并且要加强对肝肾功能的监测，及时发现并处理可能出现的肝肾功能损害。