甲状腺结节的鉴别诊断

甲状腺结节的评估包括病史采集、体格检查和辅助检查等方面。病史采集需关注年龄性别、结节生长速度、既往甲状腺疾病史和伴随症状；体格检查看结节质地、数目和颈部淋巴结情况；辅助检查有超声、甲状腺功能检查和细针穿刺细胞学检查等。不同性质结节有鉴别要点，特殊人群如儿童、老年、妊娠女性的甲状腺结节也有不同评估注意事项。

一、病史采集

1.年龄与性别：儿童甲状腺结节恶性概率相对较高；青年女性甲状腺结节多考虑良性，但也需警惕；中老年甲状腺结节恶性可能性增加。

2.结节生长速度：短期内迅速增大的结节恶性风险较高，而生长缓慢的结节良性可能性大。

3.既往甲状腺疾病史：有甲状腺癌家族史者，甲状腺结节恶性风险升高；曾接受颈部放疗者，甲状腺结节恶变几率增加。

4.伴随症状：伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状的甲状腺结节，恶性可能性大；伴有甲亢症状（如心悸、多汗、消瘦等）的结节多为高功能腺瘤等。

二、体格检查

1.结节质地：质地坚硬、固定的结节恶性可能性大；质地柔软、可活动的结节多为良性。

2.结节数目：单发结节恶性概率高于多发结节。

3.颈部淋巴结情况：颈部触及肿大、质硬、固定的淋巴结，提示甲状腺结节可能为恶性。

三、辅助检查

1.超声检查：是甲状腺结节鉴别诊断的首选方法。可观察结节的大小、形态、边界、回声、钙化等情况。恶性结节超声表现通常为低回声结节、边界不清、形态不规则、微钙化、纵横比大于1等；良性结节多为高回声、边界清晰、形态规则等。

2.甲状腺功能检查：测定甲状腺激素（如T3、T4、TSH）水平，若伴有甲亢表现且甲状腺激素升高、TSH降低，多考虑毒性结节等；若甲状腺功能正常，需进一步评估。

3.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：是鉴别甲状腺结节良恶性最准确的方法。通过细针穿刺结节，获取细胞进行病理检查，可明确结节是良性（如滤泡状腺瘤、结节性甲状腺肿等）还是恶性（如甲状腺癌）。

四、不同性质结节的鉴别要点

1.良性结节：

结节性甲状腺肿：多为多发结节，超声显示甲状腺肿大，结节大小不一，边界多清晰，可伴有囊性变、钙化等。患者多有长期缺碘等病史，甲状腺功能一般正常。

甲状腺腺瘤：多数为单发结节，边界清晰，包膜完整，超声多为低回声或等回声结节。一般无明显临床症状，甲状腺功能大多正常。

2.恶性结节：

甲状腺癌：包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等。乳头状癌超声多表现为低回声、微钙化、边界不清等；滤泡状癌常为单个结节，可侵犯包膜和血管；髓样癌可伴有降钙素升高等；未分化癌多为短期内迅速增大的坚硬肿块，常伴有颈部疼痛、声音嘶哑等症状。

特殊人群方面，儿童甲状腺结节更需谨慎评估，因儿童甲状腺处于发育阶段，恶性结节对其影响更大，应尽早通过超声、FNAC等明确性质；老年患者甲状腺结节恶性可能相对较低，但也不能忽视，需全面检查；妊娠女性发现甲状腺结节时，要考虑妊娠对甲状腺功能及结节的影响，超声检查相对安全，FNAC在必要时可谨慎进行，需综合评估甲状腺功能等情况来决策进一步处理。