脑梗死双抗治疗原则
脑梗死双抗治疗起始时间因是否符合静脉溶栓、血管内治疗等情况而异；药物选择常用阿司匹林联合氯吡格雷；疗程一般约21天，需根据个体情况调整；要评估出血风险并管理，不同人群如老年、女性及有特殊病史人群有不同治疗特点，需综合考量出血风险等因素来进行双抗治疗。
一、脑梗死双抗治疗的起始时间
对于符合静脉溶栓适应证且无禁忌证的急性缺血性脑梗死患者，若在静脉溶栓24小时后，且患者无出血倾向、严重肝肾功能不全等禁忌情况，可考虑给予双抗治疗；对于不符合静脉溶栓但符合动脉取栓或其他血管内治疗的患者，在血管内治疗后24小时，若无禁忌也可启动双抗治疗；对于不符合溶栓及血管内治疗的急性缺血性脑梗死患者，在发病后24-48小时评估出血风险等情况后，若适宜可开始双抗治疗。
二、双抗治疗的药物选择及组合
常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。双抗治疗通常是指阿司匹林联合氯吡格雷。阿司匹林通过抑制环氧化酶，减少血栓素A生成，从而抑制血小板聚集；氯吡格雷则是通过选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合，进而抑制血小板的活化和聚集。有研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷在急性缺血性脑梗死早期能够更有效地抑制血小板聚集，降低缺血事件复发风险，但需注意两者联合的出血风险可能增加。
三、双抗治疗的疗程
一般来说，对于伴有高复发风险的动脉粥样硬化性缺血性脑梗死患者，双抗治疗疗程通常为21天左右。但具体疗程需根据患者的个体情况进行调整，例如患者的基础疾病（如高血压、糖尿病等控制情况）、出血风险评估等。如果患者在双抗治疗过程中出现严重出血等并发症，则需及时终止双抗治疗；如果患者缺血事件风险较高且出血风险可耐受，则可能根据病情适当延长疗程，但需密切监测。
四、双抗治疗的出血风险评估及管理
1.出血风险评估：在启动双抗治疗前，需全面评估患者的出血风险，包括基线血常规、凝血功能、是否有胃肠道溃疡史、近期手术史、高血压控制情况等。例如，对于有胃肠道溃疡病史的患者，双抗治疗过程中发生胃肠道出血的风险较高；高血压控制不佳的患者，颅内出血风险增加。
2.出血管理：一旦发生出血事件，需根据出血的严重程度进行相应处理。对于轻度出血，可暂停双抗治疗，密切观察出血情况，必要时采取对症支持治疗；对于重度出血，如颅内出血等，需立即停止双抗治疗，并进行紧急的止血、降颅压等治疗。同时，在双抗治疗过程中，要定期监测患者的血常规、大便潜血等指标，以及时发现潜在的出血情况并采取措施。
五、不同人群的双抗治疗特点
1.老年人群：老年人脑梗死发生双抗治疗时，需更加谨慎评估出血风险。因为老年人常伴有多种基础疾病，肝肾功能可能减退，药物代谢能力下降，出血后恢复能力相对较弱。在启动双抗治疗前，要充分评估其心、肝、肾等重要脏器功能，以及是否存在易出血的情况，如合并严重高血压且血压控制不理想时，双抗治疗的出血风险会显著增加，需在严格控制血压的基础上谨慎使用双抗治疗，并密切监测。
2.女性人群：女性在脑梗死双抗治疗中，除了常规的出血风险评估外，还需考虑生理期等因素对出血风险的影响。例如在生理期，女性本身的凝血状态可能发生变化，双抗治疗可能进一步增加出血倾向，需根据具体情况调整双抗治疗的方案和监测频率。
3.有特殊病史人群：对于有脑血管畸形病史的患者，双抗治疗会极大增加颅内出血的风险，一般不建议进行双抗治疗；对于有严重肝肾功能不全病史的患者，由于抗血小板药物主要通过肝肾功能代谢，双抗治疗可能加重肝肾功能损害，需权衡缺血事件风险和肝肾功能损害风险后谨慎选择双抗治疗，并密切监测肝肾功能指标。
