什么是12指肠穿孔

十二指肠穿孔是严重急腹症，常见病因有消化性溃疡、外伤、医源性因素；临床表现为突发剧烈腹痛、恶心呕吐、休克表现及腹膜刺激征；诊断靠立位腹部X线平片、腹部CT、腹腔穿刺；治疗分非手术（适用于轻症，需密切观察）和手术（包括穿孔修补术、胃大部切除术），不同年龄段等患者需个体化处理。

一、定义

十二指肠穿孔是指十二指肠壁发生破裂，导致肠内容物漏出到腹腔内的一种严重急腹症。十二指肠是小肠起始段，介于胃与空肠之间，长约25-30厘米，管径4-5厘米，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分。

二、病因

1.消化性溃疡：这是最常见的病因，尤其是十二指肠球部溃疡。胃酸和胃蛋白酶对十二指肠黏膜的自身消化作用是形成溃疡的基本因素。当溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层时，就容易发生穿孔。据统计，约10%-15%的消化性溃疡患者会发生穿孔，男性发病多于女性，可能与男性生活压力大、饮食不规律等因素导致胃酸分泌较多有关。长期吸烟、饮酒、服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林等）等也会增加消化性溃疡的发生风险，进而增加十二指肠穿孔的可能性。

2.外伤：腹部受到暴力撞击等外伤情况，可能直接导致十二指肠穿孔，但相对消化性溃疡来说，此类病因占比较低。不同年龄段人群都可能因外伤导致，但年轻人因意外受伤的风险相对较高。

3.医源性因素：在一些医疗操作过程中，如内镜下十二指肠活检、十二指肠乳头括约肌切开术等，有可能导致十二指肠穿孔，但发生率较低。

三、临床表现

1.症状

突发剧烈腹痛：疼痛常起始于上腹部或右上腹部，呈刀割样或烧灼样持续性剧痛，很快蔓延至全腹。疼痛程度较为剧烈，患者往往难以忍受。这种疼痛与消化性溃疡患者平时的隐痛不同，是突然发生且迅速扩散的。各年龄段患者都可能出现此症状，但因儿童表述能力有限，可能表现为哭闹不安等。

恶心、呕吐：多数患者会出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，有时可带有胆汁。

休克表现：病情严重时，如穿孔面积大、腹腔内漏出的肠内容物较多，患者可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克表现。老年人由于机体代偿能力较差，发生休克的风险相对较高，且可能在穿孔后较短时间内就出现休克症状。

2.体征

腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板状腹”，这是典型的腹膜刺激征表现。但在病情早期，可能腹肌紧张程度相对较轻，随着病情发展，腹膜刺激征会逐渐加重。不同年龄患者的腹膜刺激征表现可能因机体反应不同而有差异，儿童由于腹壁较薄，可能腹肌紧张表现不如成年人典型，但压痛和反跳痛往往存在。

四、诊断方法

1.影像学检查

立位腹部X线平片：约80%的患者可见膈下新月状游离气体影，这是十二指肠穿孔的重要影像学特征。但对于一些穿孔较小、气体量少的患者，可能无法发现膈下游离气体。不同年龄段患者进行立位腹部X线平片检查时，需根据患者情况调整体位等操作，儿童可能需要更小心的操作以保证检查顺利进行。

腹部CT检查：对于X线平片未发现膈下游离气体但高度怀疑十二指肠穿孔的患者，腹部CT检查有助于明确诊断，还可了解腹腔内积液情况等。CT能更清晰地显示十二指肠穿孔的部位、周围组织炎症情况等。

2.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含有消化液或食物残渣的液体，可帮助明确诊断。但腹腔穿刺有一定的操作风险，对于一些病情不稳定的患者需谨慎操作。

五、治疗原则

1.非手术治疗：适用于穿孔较小、症状较轻、腹腔内漏出物较少的患者。主要措施包括禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续漏入腹腔；静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡；应用抗生素防治感染等。但非手术治疗过程中需密切观察病情变化，若病情无改善或加重，需及时转为手术治疗。老年人由于身体各器官功能减退，非手术治疗过程中更要严密监测各项生命体征和病情变化，因为其恢复能力相对较弱，病情变化可能较为迅速。

2.手术治疗

穿孔修补术：是常用的手术方式，通过缝合穿孔部位来封闭漏口。适用于一般情况较差、不能耐受复杂手术的患者。

胃大部切除术：对于溃疡病史较长、穿孔周围组织炎症严重、估计修补后容易复发的患者，可考虑行胃大部切除术。但手术风险相对较高，尤其对于老年患者，需充分评估其心、肺、肝、肾等重要器官功能。

十二指肠穿孔是一种严重的急腹症，需要及时明确诊断并采取相应治疗措施。不同年龄段、不同身体状况的患者在诊断和治疗过程中需根据各自特点进行个体化处理，以提高治疗效果，改善预后。