脑梗死溶栓怎么治疗

脑梗死溶栓治疗基本流程包括患者筛选与评估（确定时间窗、排除禁忌证）、溶栓药物使用（常用阿替普酶按剂量静脉滴注）、溶栓后监测与处理（神经系统、生命体征监测及出血并发症观察）；特殊人群脑梗死溶栓治疗有不同注意要点，老年患者要全面细致评估及监测，儿童患者严格掌握适应证禁忌证并调整剂量观察反应，妊娠患者需权衡胎儿母亲风险多学科会诊，有特殊病史患者依病史评估风险。

1.患者筛选与评估：

时间窗：一般认为静脉溶栓的时间窗是发病后4.5小时内，对于前循环大血管闭塞的患者，在符合条件的情况下，可将时间窗延长至6小时内。需要详细评估患者的发病时间，准确判断是否在溶栓时间窗内。要考虑到不同患者发病时间判断可能存在误差的情况，比如有些患者可能不能准确提供发病时间，此时需要结合症状出现的最早时间等进行综合判断。

排除禁忌证：禁忌证包括既往有颅内出血史；近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；近1个月内有胃肠或泌尿系统等有创出血史；近3周内有重大外科手术史；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内恶性肿瘤；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.7或活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围；血小板计数<100×10/L；血糖<2.7mmol/L；收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg，且经降压治疗后仍不理想；妊娠；不合作患者。在评估过程中要全面考虑患者的各项基础情况，年龄不同的患者在禁忌证的评估上可能有不同的侧重点，比如老年患者可能合并更多基础疾病，需要更细致地排查禁忌证；对于有特殊生活方式的患者，如长期大量饮酒者，可能需要关注其凝血功能等情况是否受到影响。

2.溶栓药物使用：常用的溶栓药物为阿替普酶（rt-PA），按照0.9mg/kg的剂量静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，剩余90%在接下来的60分钟内持续静脉滴注。使用溶栓药物时要严格按照剂量和输注要求进行，密切观察患者用药后的反应，因为不同年龄、基础病史的患者对药物的耐受性可能不同，比如儿童患者由于身体发育尚未成熟，对药物的代谢等情况与成人不同，在使用溶栓药物时需要格外谨慎评估。

3.溶栓后监测与处理：

神经系统监测：溶栓后要密切监测患者的神经系统体征，包括意识、肌力、感觉等方面的变化，每15-30分钟评估一次，前2小时内更频繁。因为脑梗死患者在溶栓后可能会出现再灌注损伤等情况，导致神经系统症状的变化，不同年龄的患者神经系统恢复等情况不同，比如老年患者恢复能力相对较弱，需要更细致地监测其神经功能的变化。

生命体征监测：持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，溶栓后24小时内每15-30分钟监测一次，稳定后可适当延长监测间隔。血压的控制对于溶栓后的患者非常重要，过高或过低的血压都可能影响患者的预后，不同年龄的患者血压控制目标可能有所不同，例如儿童患者的血压控制范围与成人不同，需要根据其年龄特点进行相应的调整。同时要注意患者的呼吸情况，保证患者呼吸通畅，对于有特殊病史的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，在溶栓后需要更加关注其呼吸功能的变化。

出血并发症观察：警惕出血并发症的发生，如颅内出血等。要观察患者是否有头痛、呕吐、意识障碍加重等情况，一旦出现要及时进行头颅CT等检查以明确是否有颅内出血。不同患者发生出血并发症的风险不同，比如有高血压病史的患者发生颅内出血的风险相对较高，在溶栓后需要重点关注这类患者的相关表现。

特殊人群脑梗死溶栓治疗的注意要点

1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。在溶栓前评估时要更加全面细致，对于合并严重心肺功能不全的老年患者，溶栓的风险可能相对较高，需要综合权衡溶栓的获益与风险。在溶栓过程中和溶栓后，要密切监测各项生命体征和神经系统变化，因为老年患者的机体代偿能力相对较差，病情变化可能较为隐匿，需要医护人员更加细心观察。

2.儿童患者：儿童脑梗死相对少见，但一旦发生溶栓治疗需要严格掌握适应证和禁忌证。儿童的生理特点与成人不同，药物代谢、神经系统发育等方面都有其特殊性。在使用溶栓药物时，要严格按照儿童的体重等进行剂量调整，并且要密切观察儿童用药后的反应，因为儿童对药物的耐受性和反应可能与成人有很大差异，例如儿童的血脑屏障发育尚未完善，溶栓后发生颅内出血等并发症的表现可能不典型，需要医护人员有更高的警惕性。

3.妊娠患者：妊娠合并脑梗死溶栓治疗非常复杂，首先要充分评估溶栓对胎儿和母亲的影响。在时间窗内的妊娠患者，需要在权衡胎儿和母亲的风险后谨慎决定是否进行溶栓治疗。因为溶栓药物可能会对胎儿产生不良影响，如导致胎儿出血等情况，所以对于妊娠患者，要与妇产科等多学科进行充分会诊，综合考虑各方面因素后再做出决策。

4.有特殊病史患者：如既往有出血性疾病病史的患者，溶栓治疗的风险极大，一般不考虑溶栓治疗。对于有肝肾功能不全病史的患者，在溶栓前要评估其肝肾功能对溶栓药物代谢的影响，因为溶栓药物主要通过肝肾进行代谢，肝肾功能不全可能会影响药物的代谢和排泄，从而增加药物不良反应的发生风险。例如，有严重肾功能不全的患者，溶栓后药物排泄受阻，可能会在体内蓄积，导致更严重的不良反应。