上消化道出血出血量的评估
出血评估包括临床表现、实验室检查、内镜检查及血流动力学监测。临床表现分轻、中、重度,各有不同表现;实验室检查中血红蛋白等早期可能无明显变化,网织红细胞计数出血后会升高;内镜可直接观察出血部位及估计出血量;血流动力学监测中心率增快是早期指标,血压变化需动态监测,不同人群评估有其特点。
一、临床表现评估
1.轻度出血:患者一般仅有头晕、乏力等表现,脉搏基本正常,收缩压正常或轻度下降,失血量通常小于500ml,占循环血容量的10%-15%左右。这是因为轻度出血时,机体的代偿机制还能维持基本的循环稳定,所以生命体征改变不明显。对于儿童来说,轻度上消化道出血可能表现为面色稍苍白,但精神状态尚可,若为婴儿可能仅表现为轻度的喂养不耐受等情况。
2.中度出血:患者可出现心悸、出汗、乏力等症状加重,脉搏增快,一般在100次/分左右,收缩压可下降至90-100mmHg,失血量约为500-1000ml,占循环血容量的15%-20%。此时机体的代偿机制已经部分被调动,脉搏增快以试图维持组织灌注。对于女性患者,若本身有贫血基础,可能中度出血时症状更易显现;而有心血管病史的患者,中度出血可能会加重心脏负担,导致心悸等症状更明显。
3.重度出血:患者会出现休克表现,如烦躁不安、意识模糊、皮肤苍白、湿冷、脉搏细速(大于120次/分)、收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上,失血量大于1000ml,占循环血容量的20%以上。重度出血时机体的代偿机制已难以维持,组织灌注严重不足。老年患者发生重度上消化道出血时,由于其脏器功能减退,代偿能力更差,病情往往进展迅速,需更加密切监测和及时处理;妊娠期女性发生重度上消化道出血时,不仅要考虑自身情况,还需考虑对胎儿的影响,因为失血可能导致胎儿缺氧等不良后果。
二、实验室检查评估
1.血红蛋白(Hb)和红细胞比容(HCT):出血早期,由于血液浓缩,Hb和HCT可能无明显变化,需在出血后3-4小时以上才会出现下降。一般来说,Hb下降10g/L约相当于失血量400ml左右。对于儿童,不同年龄段正常Hb值不同,婴儿期Hb正常范围约110-130g/L,幼儿期约110-140g/L等,当Hb下降超过正常范围时需考虑出血可能。女性由于月经等生理性失血,评估时需结合自身基础Hb水平;有慢性贫血病史的患者,其Hb基础值较低,少量出血也可能出现较明显的Hb下降。
2.网织红细胞计数:出血后24小时内网织红细胞即升高,2-3天达到高峰,然后逐渐下降。网织红细胞计数升高提示骨髓造血活跃,是机体对出血的代偿性反应。但对于有骨髓造血功能障碍的患者,网织红细胞计数可能不出现相应升高,需结合其他检查综合判断。
三、内镜检查辅助评估
内镜检查不仅可以直接观察出血部位,还能大致估计出血量。例如,看到有新鲜血液附着、血管显露等情况往往提示近期有较大量出血;而看到陈旧性血痂等可能提示出血时间相对较长,出血量相对较少但已停止一段时间。对于儿童进行内镜检查时,需严格掌握适应证,充分考虑其耐受情况,选择合适的麻醉方式等;对于老年患者,要评估其心肺功能等情况,确保内镜检查安全进行。
四、血流动力学监测评估
1.心率:心率增快是失血早期的重要指标之一,一般失血量超过1000ml时,心率可明显增快。但需注意,心率受多种因素影响,如疼痛、紧张等,所以需结合其他指标综合判断。对于有心血管疾病的患者,心率变化可能更敏感,即使少量出血也可能导致心率较基础状态明显增快。
2.血压:收缩压下降、脉压差减小是休克的重要表现,当收缩压低于90mmHg或较基础血压下降30%以上时提示重度出血。但在出血早期,机体可通过收缩血管等代偿机制维持血压,所以不能仅依赖血压评估出血量,需动态监测血压变化。对于妊娠期女性,血压评估需考虑其特殊的生理状态,正常妊娠期血压会有一定变化范围,出血时血压变化需结合孕前基础血压等情况综合判断。



