什么是溃疡型肠结核
溃疡型肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，多发生于回盲部，感染途径有经口、血行播散、直接蔓延，病理改变有形成炎症溃疡、较少大出血、愈合后可致肠腔狭窄，临床表现有消化系统症状（腹痛、腹泻便秘交替）和全身结核毒血症状，辅助检查包括实验室（PPD、血沉、核酸检测）和影像学（X线钡剂造影、结肠镜），诊断结合病史、表现、检查，需与克罗恩病、右侧结肠癌等鉴别，特殊人群儿童、老年人、妊娠期女性有不同考虑。
一、定义
溃疡型肠结核是肠结核的一种常见类型，是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核分枝杆菌多由人型结核分枝杆菌引起，一般是经口感染侵入肠道，多发生于回盲部，因回盲部淋巴组织丰富，且食物在回盲部停留时间较长，增加了结核分枝杆菌感染机会。
二、发病机制
感染途径：结核菌感染肠道的主要途径为经口感染，患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液而发病；也可由血行播散引起，见于粟粒型肺结核；或由腹腔内结核病灶直接蔓延而来，如女性生殖器官结核可直接蔓延至肠道。
病理改变：结核分枝杆菌到达肠道后，若人体免疫功能较强，感染菌量较少，则表现为隐匿型感染；当感染菌量多、毒力大时，在肠黏膜形成炎症和溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，同时累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，所以较少发生大出血。溃疡愈合后因瘢痕形成和纤维组织收缩可引起肠腔狭窄。
三、临床表现
消化系统症状
腹痛：多位于右下腹或脐周，疼痛性质多为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过病变部位引起痉挛有关，排便后疼痛可缓解。
腹泻与便秘：溃疡型肠结核常伴腹泻，粪便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重，有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变肠段的炎症和溃疡使肠道功能紊乱有关。
全身症状：患者常有结核毒血症表现，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等，多见于病程较长且病情较重的患者，尤其是伴有肠外结核者。
四、辅助检查
实验室检查
结核菌素试验（PPD试验）：PPD试验阳性对诊断有一定参考价值，但阴性不能排除肠结核，因为重症患者或免疫功能低下者可能呈阴性。
血沉：血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。
结核分枝杆菌核酸检测（PCR等）：通过检测肠道内结核分枝杆菌的核酸，有助于诊断，但存在假阳性和假阴性可能。
影像学检查
X线钡剂造影：在溃疡型肠结核，X线钡剂造影可见病变肠段呈激惹征，即钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上下肠段钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征。病变肠段如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。
结肠镜检查：结肠镜可以直接观察全结肠和回肠末段，对肠结核的诊断有重要价值。溃疡型肠结核的内镜下表现为回盲部等部位的黏膜充血、水肿，溃疡呈圆形或椭圆形，边缘呈潜行性，溃疡周围黏膜可见充血、水肿，有时可见炎症息肉。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。
五、诊断与鉴别诊断
诊断：根据患者有肠外结核病史，尤其是肺结核；临床表现有腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等；结合实验室检查血沉增快、PPD试验阳性，影像学检查X线钡影跳跃征、结肠镜及活检等结果综合诊断。
鉴别诊断
克罗恩病：克罗恩病的临床表现与肠结核相似，但克罗恩病发病年龄多在青壮年，无肠外结核证据，结核菌素试验多阴性，结肠镜下可见纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变呈节段性分布，活检无干酪样坏死性肉芽肿。
右侧结肠癌：右侧结肠癌发病年龄多在40-60岁，一般无发热、盗汗等结核毒血症状，结肠镜及病理活检可明确诊断，X线钡剂造影可见肠腔狭窄、充盈缺损等改变。
阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染病史，粪便检查可发现有关病原体，结肠镜检查及活检有助于鉴别，相应抗寄生虫治疗有效。
六、特殊人群考虑
儿童：儿童患溃疡型肠结核时，多因血行播散引起，常伴有其他部位结核，如肺结核等。儿童的临床表现可能不典型，需注意观察有无低热、盗汗、生长发育迟缓等情况，诊断时要综合考虑患儿的病史、症状、检查等，因儿童对药物的代谢和耐受与成人不同，在诊断和治疗时需特别谨慎，优先考虑非药物干预措施时要充分评估儿童的身体状况。
老年人：老年人患溃疡型肠结核时，全身症状可能不典型，腹痛、腹泻等表现可能不突出，容易被忽视。老年人常伴有其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在诊断时要注意与这些基础疾病引起的症状相鉴别，治疗时要考虑老年人的肝肾功能、药物相互作用等情况，选择对肝肾功能影响较小的治疗方案。
妊娠期女性：妊娠期女性患溃疡型肠结核时，诊断和治疗需特别谨慎。影像学检查要考虑对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响小的检查方法。治疗时要权衡抗结核药物对胎儿的影响，抗结核药物中的某些药物可能对胎儿有潜在风险，需在妇产科和感染科医生共同评估下选择合适的治疗方案，密切监测胎儿的发育情况。
