什么是慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是各种心脏疾病严重和终末阶段的复杂临床综合征，病因包括基础心脏疾病和其他因素，病理生理机制有神经内分泌系统激活和心肌重构，临床表现分左心衰竭和右心衰竭，诊断依靠症状体征和辅助检查，治疗有一般治疗、药物治疗和器械治疗，特殊人群如老年、儿童、妊娠患者有相应注意事项
一、慢性心力衰竭的定义
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其病理生理机制是由于心脏结构或功能的异常，导致心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起一系列临床症状和体征。
二、病因
1.基础心脏疾病
缺血性心脏病：如冠心病，冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，心肌供血不足，长期可导致心肌重构，引发慢性心力衰竭。据相关研究，约半数以上的慢性心力衰竭患者有冠心病病史。
心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。扩张型心肌病以心室扩大和收缩功能减退为特征；肥厚型心肌病主要是心室壁肥厚，尤其是室间隔肥厚，可影响心室的舒张功能，这些心肌病均可逐渐发展为慢性心力衰竭。
心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等，瓣膜病变会使心脏的血流动力学发生改变，长期可导致心脏负荷加重，进而引发慢性心力衰竭。
2.其他因素
高血压：长期高血压可使左心室后负荷增加，左心室为了克服增高的阻力，逐渐发生重构，最终导致慢性心力衰竭。高血压患者中约有50%会发展为慢性心力衰竭。
糖尿病：糖尿病患者发生慢性心力衰竭的风险增加，高血糖等代谢异常可损伤心肌细胞和血管内皮细胞，影响心脏的结构和功能。
三、病理生理机制
1.神经内分泌系统激活
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：当心脏功能受损时，肾血流量减少，刺激肾素分泌增加，进而激活RAAS，血管紧张素Ⅱ和醛固酮分泌增多，血管紧张素Ⅱ可使血管收缩，增加心脏后负荷，醛固酮可导致水钠潴留，进一步加重心脏负荷，同时还会促进心肌纤维化等病理过程。
交感神经系统激活：心力衰竭时，交感神经兴奋，释放大量去甲肾上腺素，使心率加快，心肌收缩力增强，但长期的交感神经兴奋会对心肌产生毒性作用，导致心肌重构加重。
2.心肌重构：心肌重构是慢性心力衰竭发生发展的关键机制。心肌重构表现为心肌细胞肥大、凋亡，细胞外基质重构等，最终导致心肌的收缩和舒张功能障碍。
四、临床表现
1.左心衰竭
呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，早期表现为劳力性呼吸困难，即活动时出现呼吸困难，休息后可缓解；随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快；严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，需采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。
咳嗽、咳痰：咳嗽多在活动后或夜间发生，咳痰一般为白色浆液性泡沫状痰，合并感染时，痰可呈黄色脓性。
乏力、疲倦：由于心输出量减少，组织灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。
2.右心衰竭
消化道症状：胃肠道及肝脏淤血，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状。
水肿：典型的右心衰竭水肿为对称性、凹陷性水肿，多见于下肢，重者可波及全身。
颈静脉怒张：是右心衰竭的主要体征之一，表现为颈静脉充盈、怒张，肝-颈静脉反流征阳性。
五、诊断
1.症状和体征：根据患者的症状（如呼吸困难、水肿等）和体征（如肺部湿性啰音、颈静脉怒张等）进行初步判断。
2.辅助检查
超声心动图：是诊断慢性心力衰竭的重要检查方法，可评估心脏的结构和功能，如心室的大小、室壁厚度、射血分数等。射血分数是评估心脏收缩功能的重要指标，正常射血分数大于50%，慢性心力衰竭患者的射血分数常低于50%。
BNP（脑钠肽）或NT-proBNP（N末端脑钠肽前体）检测：BNP和NT-proBNP水平升高有助于诊断慢性心力衰竭，并且对心力衰竭的病情评估、预后判断有重要价值。一般来说，BNP大于35pg/ml，NT-proBNP大于125pg/ml（年龄小于50岁）或大于450pg/ml（年龄大于50岁）时，需考虑心力衰竭的可能。
六、治疗原则
1.一般治疗
休息：根据病情适当限制体力活动，减轻心脏负荷，但也要避免长期卧床导致静脉血栓形成等并发症。
饮食：限制钠盐摄入，一般每日钠盐摄入量应小于5g，伴有严重水肿时应小于3g；适当限制液体入量。
2.药物治疗
利尿剂：通过促进钠水排泄，减轻水肿，降低心脏前负荷，常用药物有呋塞米、氢氯噻嗪等。
RAAS抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，如卡托普利、氯沙坦等，这类药物可抑制RAAS激活，延缓心肌重构，改善预后。
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经系统激活，改善心肌重构，但需在病情稳定时从小剂量开始使用。
3.器械治疗
植入型心脏除颤器（ICD）：适用于有心脏性猝死高危风险的慢性心力衰竭患者，可预防猝死。
心脏再同步化治疗（CRT）：适用于心脏不同步的慢性心力衰竭患者，可改善心脏功能和生活质量。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年慢性心力衰竭患者多伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，在治疗时需注意药物之间的相互作用。用药要更加谨慎，从小剂量开始，密切观察药物不良反应。同时，老年患者活动能力下降，需注意预防跌倒等意外情况。
2.儿童患者：儿科慢性心力衰竭相对少见，但一旦发生，病情变化较快。治疗时要严格遵循儿科安全护理原则，避免使用不适合儿童的药物，密切监测生命体征和各器官功能。
3.妊娠患者：妊娠合并慢性心力衰竭较为复杂，治疗时需要权衡母亲和胎儿的情况。某些药物可能对胎儿有影响，应选择对胎儿影响较小的药物，并密切监测胎儿的生长发育情况。
