急性心力衰竭是由急性心脏病变致心排血量急骤降低引发组织器官灌注不足和急性淤血综合征，病因有基础心血管疾病及急性加重诱因，临床表现有症状（呼吸困难、咳嗽咳痰等）和体征（肺部及心脏体征），诊断靠病史、症状体征及辅助检查（胸部X线、超声心动图、BNP等），鉴别需与支气管哮喘、心包积液等区分，治疗包括一般治疗（体位、吸氧等）、药物治疗（利尿剂、血管扩张剂等）及病因治疗，特殊人群如老年人、儿童、妊娠期女性有不同注意事项
一、定义
急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
二、病因和发病机制
1.基础心血管疾病
冠心病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等是常见病因，当心肌缺血坏死导致心肌收缩力下降时，易引发急性心力衰竭。例如，大量临床研究显示，约50%的急性心力衰竭患者有冠心病病史，心肌梗死面积越大，发生急性心力衰竭的风险越高，因为梗死的心肌无法正常收缩，影响心脏整体泵血功能。
瓣膜病：如二尖瓣、主动脉瓣的狭窄或关闭不全。以二尖瓣狭窄为例，当瓣口狭窄时，左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，进而肺静脉压力升高，导致肺淤血，长期可发展为急性心力衰竭；主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内血液反流至左心室，使左心室容量负荷过重，最终引发急性心力衰竭。
心肌病：扩张型心肌病患者心肌广泛受损，心肌收缩力减弱；肥厚型心肌病患者心肌肥厚，心室舒张功能受限，都可能在某些诱因下诱发急性心力衰竭。
2.急性加重的诱因
感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。细菌、病毒等病原体感染可加重心脏负担，引发炎症反应，影响心肌功能。例如，肺炎链球菌感染引起的肺炎，可导致发热、心率加快，增加心脏耗氧量，对于原本心功能不佳的患者，容易诱发急性心力衰竭。
心律失常：快速性心律失常如心房颤动，心室率过快时，心脏舒张期过短，心室充盈不足，心排血量急剧下降；严重缓慢性心律失常如高度房室传导阻滞，心排血量减少，也可引发急性心力衰竭。
血容量增加：短时间内大量输液或摄入过多钠盐，可使血容量急剧增加，心脏前负荷明显加重，诱发急性心力衰竭。比如，一些患者因不恰当的静脉输液治疗，导致血容量超负荷，从而出现急性心力衰竭症状。
过度体力消耗或情绪激动：剧烈运动、暴怒等可使心脏负荷突然增加，心肌耗氧量急剧上升，对于心功能已有一定损害的患者，易诱发急性心力衰竭。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是急性心力衰竭最突出的表现。可表现为突发的端坐呼吸，患者被迫采取端坐位以减轻呼吸困难，这是因为端坐位可减少回心血量，减轻肺淤血；也可出现夜间阵发性呼吸困难，患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，重者可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，这是由于急性肺水肿时肺泡和支气管黏膜淤血水肿，导致气体交换障碍，同时肺泡毛细血管破裂出血，痰液中混有大量红细胞和浆液。
咳嗽、咳痰：咳嗽是较早出现的症状，一般在劳力时发生，随着病情进展，休息时也可出现。咳痰多为白色浆液性泡沫状痰，如发生急性肺水肿，则咳粉红色泡沫样痰。
乏力、疲倦：由于心排血量降低，组织灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降。
少尿及肾功能损害：肾脏灌注不足可导致少尿，长期慢性的肾灌注不足还可引起肾功能损害，出现血尿素氮、肌酐升高等。
2.体征
肺部体征：双肺可闻及湿性啰音，随着病情加重，啰音可从局限于肺底部发展到全肺。可伴有哮鸣音，这是由于支气管痉挛等原因引起。
心脏体征：心率加快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断
病史：详细询问患者基础心血管疾病史、诱因等情况。
症状和体征：根据上述典型的呼吸困难、咳嗽咳痰、肺部啰音等症状和体征进行初步判断。
辅助检查
胸部X线：可见肺淤血的表现，如肺纹理增多、模糊，KerleyB线等，急性肺水肿时可见肺门呈蝴蝶状的大片阴影。
超声心动图：可测定心脏结构和功能，如左心室射血分数（LVEF），正常LVEF≥50%，当LVEF降低时提示心脏收缩功能受损，有助于诊断急性心力衰竭。
脑钠肽（BNP）及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：BNP正常参考值<100pg/mL，NT-proBNP正常参考值<400pg/mL，急性心力衰竭时，BNP和NT-proBNP水平明显升高，且其升高程度与心力衰竭的严重程度相关，可用于急性心力衰竭的诊断和鉴别诊断，以及预后评估。
2.鉴别诊断
支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解，心脏体征多无异常，而急性心力衰竭患者有基础心血管疾病史，咳粉红色泡沫样痰，心脏有相应体征，胸部X线等检查可鉴别。
心包积液、缩窄性心包炎：可引起静脉回流受阻，出现肝大、下肢水肿等类似右心衰竭的表现，但通过超声心动图可发现心包积液等特异性改变，与急性心力衰竭相鉴别。
五、治疗原则
1.一般治疗
体位：采取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏前负荷。
吸氧：给予高流量吸氧，使血氧饱和度维持在95%-98%，严重呼吸困难者可给予无创呼吸机辅助通气，增加气体交换。
监测：监测生命体征、血氧饱和度等。
2.药物治疗
利尿剂：如呋塞米等，通过快速利尿减轻心脏前负荷，缓解肺水肿等症状。
血管扩张剂：如硝酸甘油、硝普钠等，可扩张血管，降低心脏前后负荷。
正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，可增加心肌收缩力，改善心功能，但需注意其不良反应。
3.病因治疗：针对基础病因进行治疗，如控制冠心病患者的心肌缺血、纠正心律失常等。
六、特殊人群注意事项
1.老年人：老年人急性心力衰竭时，临床表现可能不典型，需密切观察病情变化，因为老年人各器官功能减退，对药物的代谢和耐受性与年轻人不同，在使用利尿剂等药物时要注意监测电解质等指标，防止出现电解质紊乱等并发症。
2.儿童：儿童急性心力衰竭多由先天性心脏病等引起，治疗时需严格遵循儿科安全护理原则，药物选择要考虑儿童的生理特点，避免使用对儿童有严重不良反应的药物，同时要密切关注儿童的生长发育情况，及时调整治疗方案。
3.妊娠期女性：妊娠期急性心力衰竭的处理需特别谨慎，药物选择要考虑对胎儿的影响，治疗过程中要密切监测母婴情况，采取个体化的治疗方案，以保障母婴安全。
