什么是黄疸
黄疸是血清胆红素升高致皮肤等发黄的症状体征，正常总胆红素有范围，超34.2μmol/L临床现黄疸，17.1-34.2μmol/L为隐性黄疸。胆红素来源主要是衰老红细胞破坏等，代谢包括肝前运输、肝内摄取结合排泄及肠道转变。按病因分溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸，按发病年龄分新生儿、儿童及成人黄疸。临床表现有皮肤等黄染及其他表现。诊断靠病史、体格、实验室及影像学检查，需与其他皮肤黄染鉴别。治疗包括针对病因及对症支持。
一、黄疸的定义
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1μmol/L，当总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸；若血清总胆红素虽已超过正常范围，但在17.1~34.2μmol/L之间，肉眼看不出黄疸，称为隐性黄疸。
二、胆红素的代谢过程
1.胆红素的来源：体内胆红素主要来源于衰老红细胞的破坏，约占80%~85%，此外还有少量来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如肌红蛋白、细胞色素P450等）的血红素辅基的分解，这部分称为旁路胆红素，约占15%~20%。
2.胆红素在肝前的运输：血液中胆红素主要以胆红素-清蛋白复合物的形式存在和运输。当胆红素-清蛋白到达肝脏后，胆红素与清蛋白分离，被肝细胞摄取。
3.胆红素在肝内的代谢：肝细胞对胆红素的代谢包括摄取、结合和排泄三个过程。肝细胞通过特定的载体蛋白将胆红素摄取入细胞内，然后在肝细胞内的葡萄糖醛酸转移酶的作用下，胆红素与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性的结合胆红素（双葡萄糖醛酸胆红素为主）。结合胆红素随胆汁排入肠道。
4.胆红素在肠道内的转变：结合胆红素在肠道内被肠道细菌还原成尿胆原，大部分尿胆原在肠道内进一步氧化为尿胆素，随粪便排出，称为粪胆素，是粪便的主要色素；小部分尿胆原被肠道重吸收，经门静脉回到肝脏，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环，仅有少量尿胆原经体循环进入肾脏，随尿液排出，称为尿胆素，是尿液的正常色素成分。
三、黄疸的分类
1.按病因分类
溶血性黄疸：由于红细胞大量破坏，生成过多的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力，同时，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。常见原因有先天性溶血性贫血（如遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等）和后天获得性溶血性贫血（如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后的溶血等）。溶血性黄疸的特点是血清非结合胆红素升高，结合胆红素基本正常，尿胆红素阴性，尿胆原明显增加，粪便颜色加深，常有贫血、网织红细胞增多等表现。
肝细胞性黄疸：各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等，可因肝细胞受损，其对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。肝细胞性黄疸的特点是血清中结合胆红素与非结合胆红素均升高，尿胆红素阳性，尿胆原正常或轻度增加，粪便颜色深浅不一，同时有肝功能受损的表现，如转氨酶升高等。
胆汁淤积性黄疸：可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等，后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲睾酮、避孕药等）、原发性胆汁性肝硬化等；肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。胆汁淤积性黄疸的特点是血清结合胆红素明显升高，尿胆红素强阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺乏，皮肤呈暗黄色，常有皮肤瘙痒及心动过缓。
2.按发病年龄分类
新生儿黄疸：新生儿由于胆红素代谢特点，容易出现黄疸。生理性黄疸一般在出生后2~3天出现，4~6天达到高峰，7~10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。病理性黄疸出现时间早（出生后24小时内）、程度重、进展快、持续时间长（足月儿超过2周，早产儿超过4周）或退而复现等。常见原因有新生儿溶血病、感染、胆道闭锁等。
儿童及成人黄疸：儿童及成人黄疸的原因与各年龄段的常见疾病相关，如儿童可能因先天性胆道畸形等导致胆汁淤积性黄疸，成人则可能因病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等引起肝细胞性或胆汁淤积性黄疸等。
四、黄疸的临床表现
1.皮肤、黏膜、巩膜黄染：这是黄疸最突出的表现，不同原因引起的黄疸，皮肤黄染的程度和色调略有不同。溶血性黄疸时皮肤多呈浅柠檬色；肝细胞性黄疸时皮肤呈浅黄至深黄色；胆汁淤积性黄疸时皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更深，可呈黄绿、绿褐色。
2.其他表现：溶血性黄疸可伴有不同程度的贫血、脾大；肝细胞性黄疸可有肝功能损害的表现，如乏力、食欲减退等，严重者可有出血倾向等；胆汁淤积性黄疸可有皮肤瘙痒、心动过缓等表现，长期胆汁淤积可导致肝外梗阻性黄疸的相关表现，如脂肪泻、脂溶性维生素缺乏等。
五、黄疸的诊断与鉴别诊断
1.诊断
病史采集：详细询问患者的年龄、黄疸出现的急缓、病程、黄疸的进展情况、伴随症状（如腹痛、发热、瘙痒、消瘦等）、既往史（如肝炎病史、胆道疾病史、药物服用史等）、家族史等。
体格检查：除了观察皮肤、黏膜、巩膜黄染情况外，还应检查有无肝脾大、胆囊肿大、腹部肿块等体征。
实验室检查：包括血清胆红素测定（明确总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素水平）、肝功能检查（了解转氨酶、白蛋白等指标）、血常规（了解有无贫血、白细胞变化等）、尿常规（观察尿胆红素、尿胆原等情况）、凝血功能检查等。
影像学检查：如B超可了解肝脏、胆道、胰腺等器官的形态结构，有无结石、肿瘤等病变；CT、MRI等检查有助于更详细地了解肝脏、胆道系统的病变情况，对诊断胆汁淤积性黄疸、肝脏肿瘤等有重要价值。
2.鉴别诊断：需要与胡萝卜素血症、阿狄森病等导致的皮肤黄染相鉴别。胡萝卜素血症是因摄入过多富含胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜等），致血中胡萝卜素水平升高，引起皮肤黄染，但巩膜不黄染，血清胆红素正常；阿狄森病患者皮肤呈古铜色，也可伴有黄疸，但有其典型的内分泌紊乱表现等。
六、黄疸的治疗原则
1.针对病因治疗：如果是溶血性黄疸，如新生儿溶血病可根据病情采取光照疗法、换血疗法等；肝细胞性黄疸如病毒性肝炎需进行抗病毒、保肝等治疗；胆汁淤积性黄疸如由胆道结石引起的肝外胆汁淤积，可通过手术等方式解除胆道梗阻等。
2.对症支持治疗：对于黄疸引起的皮肤瘙痒等症状，可采取相应的止痒措施；对于有出血倾向的患者，补充维生素K等改善凝血功能等。同时，要注意维持患者的营养状况等。
