蛋白尿分为肾小球性、肾小管性、混合性和溢出性蛋白尿。肾小球性蛋白尿包括原发性（如微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎等）和继发性（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等）；肾小管性蛋白尿有遗传性（如Fanconi综合征、Lowe综合征）和获得性（如药物或中毒性损伤、间质性肾炎）；混合性蛋白尿是肾小球和肾小管同时受损所致；溢出性蛋白尿见于多发性骨髓瘤（异常单克隆免疫球蛋白轻链排出）和血管内溶血（血红蛋白溢出）。特殊人群中，儿童需考虑先天性肾病综合征等，老年人继发性肾小球疾病可能性大，妊娠期女性蛋白尿可能与妊娠期高血压疾病等有关
一、肾小球性蛋白尿
1.原发性肾小球疾病
如微小病变型肾病，其发病机制可能与肾小球滤过膜电荷屏障和分子屏障功能异常有关。研究发现，微小病变型肾病患者肾小球足细胞的裂孔隔膜相关蛋白表达异常，导致蛋白质滤过增加。例如，通过肾活检病理检查可发现肾小球基本正常，但电镜下可见足细胞足突广泛融合，进而引起蛋白尿。
系膜增生性肾小球肾炎，免疫复合物沉积于肾小球系膜区，引起系膜细胞增殖和基质增多，影响肾小球滤过功能。临床上，患者可能有血尿、蛋白尿等表现，其蛋白尿产生与系膜区病变导致滤过屏障受损相关。
膜性肾病，是成人肾病综合征中常见的病理类型，主要是由于肾小球基底膜上皮侧免疫复合物沉积，激活补体等炎症反应，导致基底膜通透性增加，蛋白质滤过增多而出现蛋白尿。免疫荧光可见肾小球基底膜上皮侧有大量免疫复合物沉积。
局灶节段性肾小球硬化，病变呈局灶、节段分布，肾小球毛细血管袢上皮细胞足突广泛融合，基底膜塌陷，系膜基质增多，导致肾小球滤过功能异常产生蛋白尿。
2.继发性肾小球疾病
糖尿病肾病，多见于糖尿病病史较长的患者，高血糖导致肾小球内高压、高灌注、高滤过，进而引起肾小球基底膜增厚、系膜基质增多等病变。同时，多元醇途径激活、晚期糖基化终末产物形成等机制也参与其中，最终导致蛋白尿。例如，长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尿中可出现白蛋白等蛋白质。
狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏所致，自身抗体产生引发免疫炎症反应，累及肾小球等肾脏结构，导致肾小球滤过膜损伤，出现蛋白尿。患者多有系统性红斑狼疮的其他表现，如面部红斑、关节痛等，同时尿蛋白检测异常。
过敏性紫癜肾炎，是过敏性紫癜累及肾脏的表现，IgA等免疫复合物沉积于肾小球系膜区及血管壁，引起炎症反应，导致肾小球滤过屏障破坏，产生蛋白尿。常见于儿童及青少年，有过敏性紫癜的皮肤紫癜等表现，同时尿蛋白阳性。
二、肾小管性蛋白尿
1.遗传性肾小管疾病
如Fanconi综合征，是一种先天性或遗传性疾病，由于近端肾小管功能异常，导致对葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸氢盐等多种物质重吸收障碍，出现蛋白尿，同时可伴有氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿等。
Lowe综合征，是X连锁隐性遗传疾病，主要累及眼、脑和肾，肾小管功能障碍表现为近端肾小管重吸收功能缺陷，出现蛋白尿，同时伴有眼部先天性白内障、神经系统智力发育迟缓等表现。
2.获得性肾小管疾病
药物或中毒性损伤，某些抗生素（如庆大霉素）、重金属（如汞、镉）等可损伤肾小管上皮细胞，影响其重吸收功能，导致肾小管性蛋白尿。例如，长期接触汞的工人，肾小管功能受损，尿中可出现小分子蛋白质。
间质性肾炎，感染、自身免疫等因素引起的间质性肾炎，可导致肾小管功能障碍，出现肾小管性蛋白尿。如急性间质性肾炎多由药物过敏等引起，炎症累及肾小管，影响其正常功能。
三、混合性蛋白尿
当肾小球和肾小管同时受损时可出现混合性蛋白尿，例如糖尿病肾病晚期，既有肾小球滤过膜损伤导致的大分子蛋白质漏出，又有肾小管重吸收功能障碍，此时尿中可同时出现大分子蛋白质（如白蛋白等）和小分子蛋白质（如β-微球蛋白等）。
四、溢出性蛋白尿
1.多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤患者体内产生大量异常的单克隆免疫球蛋白轻链，这些轻链分子量较小，可通过肾小球滤过膜，但超过了肾小管的重吸收能力，从而从尿中排出，导致溢出性蛋白尿。实验室检查可见尿中本周蛋白阳性，同时有多发性骨髓瘤的相关表现，如骨痛、贫血、肾功能损害等。
2.血管内溶血
大量红细胞破坏，血红蛋白释放入血，当血红蛋白超过结合珠蛋白结合能力时，游离血红蛋白可通过肾小球滤过膜，肾小管不能全部重吸收，从而出现蛋白尿。例如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者，可出现血红蛋白尿，进而导致溢出性蛋白尿，同时伴有贫血、黄疸等溶血表现。
特殊人群情况
1.儿童
儿童出现蛋白尿时，需考虑先天性肾病综合征等遗传性疾病的可能。如芬兰型先天性肾病综合征，多在出生后3个月内发病，表现为大量蛋白尿。同时，儿童的原发性肾小球疾病中，微小病变型肾病相对常见，且起病较急，需及时进行肾活检等检查明确诊断。
2.老年人
老年人出现蛋白尿时，继发性肾小球疾病的可能性增加，如糖尿病肾病、肾淀粉样变性等。老年人糖尿病患病率较高，长期高血糖易导致糖尿病肾病，进而出现蛋白尿。同时，老年人肾功能减退，对蛋白尿的代谢等情况与年轻人不同，需综合评估肾功能等指标。
3.妊娠期女性
妊娠期女性出现蛋白尿可能与妊娠期高血压疾病有关，妊娠期高血压疾病可导致肾小球滤过膜损伤，出现蛋白尿，严重时可发展为子痫前期-子痫，对母婴健康造成严重影响。此外，妊娠期合并原发性肾小球疾病等也可出现蛋白尿，需密切监测尿蛋白情况及孕妇和胎儿的状况。
