什么是急性肾衰竭
急性肾衰竭是短时间内肾脏过滤功能突然丧失致代谢废物蓄积等的临床综合征，分肾前性、肾性、肾后性三类，发病机制因类型而异，临床表现有少尿或无尿期、多尿期、恢复期，诊断靠病史采集、体格检查、实验室及影像学检查，治疗分针对不同类型的纠正病因、去除病因、肾脏替代治疗、解除梗阻等，不同人群如儿童、老年人、孕妇有各自特点及治疗注意事项。
一、定义
急性肾衰竭是一种临床综合征，指肾脏在短时间内（通常数小时至数天）突然失去正常的过滤功能，导致体内代谢废物蓄积、水电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合征。根据病因的解剖部位可分为肾前性、肾性和肾后性三类。
（一）肾前性急性肾衰竭
主要是由于肾脏灌注不足引起。常见原因包括血容量不足，如大量失血、大量呕吐、腹泻、烧伤等导致有效循环血容量减少；心输出量减少，如心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等使心脏泵血功能下降，不能为肾脏提供足够的血液灌注。
（二）肾性急性肾衰竭
是由肾脏本身的实质性病变引起。常见的肾性因素有：
1.肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎等，肾小球滤过功能急剧下降。
2.肾小管间质疾病：缺血性肾小管坏死是最常见的肾性急性肾衰竭原因，严重的肾缺血（如长时间肾前性肾衰竭未得到纠正）或肾毒性物质（如某些肾毒性药物、重金属、生物毒素等）可损伤肾小管上皮细胞，导致肾小管阻塞、变性坏死，影响肾小管的重吸收和分泌功能以及尿液浓缩稀释功能。
3.肾血管疾病：如肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成等，影响肾脏的血液供应，导致肾小球滤过率下降。
（三）肾后性急性肾衰竭
是由于双侧尿路或下尿路急性梗阻引起。常见原因包括前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石、尿道狭窄等，梗阻导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而压迫肾实质，使肾小球滤过率降低。
二、发病机制
（一）肾前性急性肾衰竭的发病机制
肾脏灌注不足时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，肾血管收缩，肾小球入球小动脉收缩，肾小球滤过率降低；同时，抗利尿激素分泌增加，水重吸收增多，但由于肾脏灌注不足，整体上导致尿量减少，代谢废物蓄积。
（二）肾性急性肾衰竭的发病机制
1.肾小管损伤机制：缺血或肾毒性物质可导致肾小管上皮细胞凋亡或坏死，肾小管结构和功能破坏，影响肾小管对滤液的重吸收和分泌功能，同时可引起肾小管阻塞，如坏死的细胞碎片、血红蛋白、肌红蛋白等阻塞肾小管，进一步加重肾小管损伤和肾小球滤过率下降。
2.炎症反应：肾缺血或肾毒性物质可触发肾脏局部的炎症反应，炎症细胞浸润，释放炎症介质，进一步加重肾组织的损伤，导致肾小球滤过膜通透性改变，肾小球滤过率降低。
（三）肾后性急性肾衰竭的发病机制
尿路梗阻时，尿液排出受阻，肾盂内压力升高，使肾小囊内压力升高，有效滤过压降低，肾小球滤过率下降；同时，长期梗阻可导致肾实质受压萎缩，肾功能逐渐减退。
三、临床表现
（一）少尿或无尿期
尿量明显减少，成人24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。此期一般持续1-2周，但也可短至几天或长达几周。由于尿量减少，体内代谢废物如尿素、肌酐等蓄积，可出现恶心、呕吐、食欲减退等消化系统症状；还可出现电解质紊乱，如高钾血症（表现为心悸、心律失常，严重时可出现心脏骤停）、高磷血症、低钙血症等；水钠潴留可导致水肿、高血压，甚至急性左心衰竭；还可出现贫血、出血倾向等血液系统表现。
（二）多尿期
随着肾功能的逐渐恢复，尿量开始增多，可由少尿期的尿量逐渐增加至每天尿量超过400ml，然后逐渐增多，可达3000-5000ml甚至更多。此期由于大量尿液排出，可导致电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，患者可出现乏力、恶心、呕吐等症状；同时，代谢废物仍在持续排出，但由于尿量增多，症状可能较前有所缓解，但仍需警惕水电解质紊乱等并发症。
（三）恢复期
尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮等逐渐降至正常范围。但部分患者肾功能完全恢复需要较长时间，少数患者可遗留慢性肾功能不全。
四、诊断
（一）病史采集
详细询问患者的病史，包括近期是否有血容量不足的情况（如失血、脱水等）、是否接触过肾毒性物质、是否有泌尿系统梗阻的相关病史（如前列腺疾病、尿路结石等）以及是否有肾脏疾病史等。
（二）体格检查
检查患者的生命体征，如血压、心率等，查看是否有水肿、贫血等体征。
（三）实验室检查
1.肾功能指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）进行性升高，Scr每日上升≥44.2μmol/L，BUN每日上升≥3.57mmol/L，可作为诊断急性肾衰竭的重要依据。
2.电解质检查：可出现高钾血症、高磷血症、低钠血症、低钙血症等电解质紊乱的表现。
3.尿常规检查：可见尿蛋白、血尿、管型尿等，但尿常规改变并非特异性，需结合其他检查综合判断。
（四）影像学检查
1.超声检查：可了解肾脏的大小、形态、肾盂肾盏有无扩张等情况，有助于判断是否存在肾后性急性肾衰竭及肾脏本身的结构异常。
2.CT或MRI检查：对于诊断肾血管疾病、肾脏占位性病变等有重要价值，能更清晰地显示肾脏的结构和血管情况。
五、治疗原则
（一）肾前性急性肾衰竭的治疗
积极纠正病因，补充血容量，如快速补液、输血等，改善肾脏灌注。对于心输出量减少的患者，需针对心脏疾病进行相应治疗，如使用改善心功能的药物等。
（二）肾性急性肾衰竭的治疗
1.去除病因：停止使用肾毒性药物，积极治疗原发病，如控制肾小球肾炎的炎症反应等。
2.肾脏替代治疗：当出现严重的高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、严重的代谢性酸中毒（pH<7.15）、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效、尿毒症症状明显等情况时，需进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。
（三）肾后性急性肾衰竭的治疗
尽快解除尿路梗阻，如通过输尿管镜取石、放置输尿管支架、前列腺电切术等方法，恢复尿液的通畅排出，从而改善肾功能。
六、不同人群特点及注意事项
（一）儿童
儿童急性肾衰竭多与感染、先天畸形、肾毒性药物等有关。在诊断时需详细询问出生史、用药史等。治疗上需更加谨慎，肾脏替代治疗的方式选择需根据儿童的体重、病情等综合考虑。同时，儿童对水电解质紊乱的耐受性较差，需密切监测电解质变化，及时调整治疗方案。
（二）老年人
老年人急性肾衰竭常合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。在病因方面，肾前性因素更为常见，如心功能不全、脱水等。治疗时需注意药物的肾毒性，避免使用对肾脏有损害的药物，且在进行肾脏替代治疗时需考虑老年人的心肺功能等整体状况，调整治疗方案。
（三）孕妇
孕妇发生急性肾衰竭较为复杂，需特别注意胎儿的情况。病因可能与妊娠期高血压疾病、子痫前期、肾静脉血栓等有关。治疗时需权衡对胎儿和孕妇的影响，选择对胎儿影响较小的治疗方法，如尽量选择对胎儿无明显不良影响的肾脏替代治疗方式等。
