什么是急性肾功能不全
急性肾功能不全是短时间内肾脏滤过功能丧失致代谢废物蓄积等的临床综合征，按病因分肾前性、肾性、肾后性，临床表现有少尿等、尿毒症症状及水电解质酸碱平衡紊乱，诊断靠实验室和影像学检查，治疗需去除病因、维持内环境稳定及肾脏替代治疗，不同人群如儿童、老年人、孕妇有不同特点及注意事项，需及时明确病因针对性治疗并个体化处理以改善预后。
一、病因分类
1.肾前性
血容量不足：常见于大量失血（如外伤、消化道大出血等）、严重呕吐、腹泻、过度利尿等情况，导致肾脏灌注不足，肾小球滤过率降低。例如，大量呕吐使机体丢失大量液体和电解质，引起有效循环血容量减少，肾脏血流减少，进而影响肾功能。
心输出量减少：严重的心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病可导致心输出量下降，肾脏灌注压降低，引发肾前性急性肾功能不全。比如，急性心肌梗死导致心脏泵血功能急剧减退，肾脏血液供应减少，肾小球滤过率降低。
2.肾性
肾小球病变：急进性肾小球肾炎等疾病可在短时间内破坏肾小球结构和功能，影响肾小球的滤过功能。例如，急进性肾小球肾炎患者体内产生大量自身抗体，攻击肾小球，导致肾小球炎症、坏死，滤过功能迅速丧失。
肾小管病变：急性肾小管坏死是肾性急性肾功能不全最常见的类型，常见于缺血、肾毒性物质损伤等。缺血因素如上述肾前性病因未及时纠正，持续肾灌注不足可发展为肾小管坏死；肾毒性物质包括肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）、重金属（如汞、铅等）、生物毒素（如蛇毒等），这些物质可直接损伤肾小管上皮细胞，导致肾小管功能障碍，影响尿液的浓缩和稀释等功能，进而影响肾功能。
肾间质病变：过敏性间质性肾炎是常见的肾间质病变导致的急性肾功能不全，多由药物过敏引起，如使用青霉素类、磺胺类等药物后，机体发生免疫反应，引起肾间质炎症，影响肾脏的正常结构和功能。
3.肾后性
尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻可导致尿液排出受阻，肾盂内压力升高，进而影响肾小球滤过和肾脏的正常结构。例如，尿路结石可堵塞输尿管，前列腺增生可压迫尿道导致排尿困难，长期尿路梗阻可引起肾积水，最终导致肾功能受损。
二、临床表现
1.少尿或无尿：多数患者在发病后出现尿量减少，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。但也有非少尿型急性肾功能不全患者，尿量可正常或增多，但血肌酐仍进行性升高。
2.尿毒症症状：由于代谢废物蓄积，患者可出现恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状；还可出现呼吸困难（因代谢性酸中毒引起肺循环变化）、胸闷等呼吸系统症状；神经系统可表现为头痛、嗜睡、意识障碍等；心血管系统可出现高血压、心力衰竭等表现。
3.水电解质和酸碱平衡紊乱
高钾血症：是急性肾功能不全最严重的并发症之一，可导致心律失常，甚至心脏骤停。这是因为肾脏排钾减少，加上组织分解代谢增加，细胞内钾释放到细胞外等原因引起。
代谢性酸中毒：肾脏排酸能力下降，同时体内分解代谢增加，酸性代谢产物产生增多，导致代谢性酸中毒，患者可出现深大呼吸等表现。
水中毒：肾脏排水减少，若补液不当，可导致水潴留，引起水肿、稀释性低钠血症等，严重时可出现肺水肿、脑水肿等。
三、诊断方法
1.实验室检查
血肌酐和尿素氮：血肌酐和尿素氮是反映肾功能的重要指标，急性肾功能不全时，血肌酐和尿素氮可迅速升高。一般来说，血肌酐每日升高超过44.2μmol/L，或在数小时至数日内升高至基础值的2-3倍以上，提示急性肾功能不全。
电解质：可出现高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症等电解质紊乱的表现。
尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等异常，有助于判断肾脏病变的部位和性质。例如，肾小球病变引起的急性肾功能不全常伴有较多的蛋白尿和血尿；肾小管病变引起的可能有肾小管上皮细胞管型等。
2.影像学检查
超声检查：可以了解肾脏的大小、形态、肾盂肾盏有无积水等情况，有助于判断肾后性因素导致的急性肾功能不全。例如，发现肾盂积水提示存在尿路梗阻。
CT或MRI检查：对于诊断肾后性尿路梗阻、肾脏实质病变等有重要价值，可更清晰地显示肾脏结构和尿路情况。
四、治疗原则
1.去除病因
对于肾前性急性肾功能不全，应积极补充血容量，如通过静脉补液纠正失血、呕吐、腹泻等引起的血容量不足；对于心输出量减少引起的，需治疗心血管疾病，改善心功能，增加肾脏灌注。
肾后性急性肾功能不全则需尽快解除尿路梗阻，如通过手术取出尿路结石、解除前列腺增生的梗阻等。
2.维持内环境稳定
纠正高钾血症：可采用钙剂（如10%葡萄糖酸钙）拮抗钾对心脏的毒性作用；使用碳酸氢钠纠正酸中毒，促进钾进入细胞内；使用葡萄糖胰岛素溶液促进钾向细胞内转移；对于严重高钾血症，可进行血液透析治疗。
纠正代谢性酸中毒：轻者可通过纠正病因、补充碱性液体等改善，严重时需进行血液透析纠正。
控制液体入量：根据患者的显性失水（如尿量、呕吐量等）和不显性失水（如皮肤蒸发、呼吸失水等）来计算液体入量，一般保持液体平衡，量出为入，避免水中毒。
3.肾脏替代治疗
当患者出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重经药物治疗无效、尿毒症症状明显等情况时，需进行血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗等肾脏替代治疗方式，帮助患者排出体内代谢废物，维持内环境稳定。
五、不同人群特点及注意事项
1.儿童
儿童急性肾功能不全的病因与成人有所不同，常见病因包括肾前性的严重脱水、感染性休克，肾性的溶血尿毒综合征、急性肾小球肾炎等。儿童在治疗时需特别注意液体管理，因为儿童的肾脏调节功能尚未完全成熟，补液过多或过少都可能对肾功能产生不良影响。例如，儿童补液需根据体重、脱水程度精确计算，避免因补液不当导致水电解质紊乱加重肾功能损害。同时，儿童在使用药物时需考虑药物的肾毒性以及儿童的生理特点，避免使用对肾脏有明显损害的药物，且用药剂量需严格按照儿童体重等进行计算。
2.老年人
老年人急性肾功能不全多与基础疾病有关，如老年人常合并冠心病、高血压、糖尿病等，这些基础疾病容易导致肾前性或肾性急性肾功能不全。老年人在治疗时，由于其肾功能本身随年龄增长而减退，对药物的代谢和排泄能力下降，因此在使用可能影响肾功能的药物时需格外谨慎，要密切监测肾功能变化。例如，使用某些抗生素时，需根据肾功能调整剂量，避免药物在体内蓄积加重肾脏损害。同时，老年人发生急性肾功能不全时，病情变化较快，需加强病情观察，及时调整治疗方案。
3.孕妇
孕妇出现急性肾功能不全较为复杂，病因可能有妊娠期高血压疾病等特殊因素。在治疗时，需兼顾胎儿的安全，选择对胎儿影响较小的治疗方法。例如，在选择肾脏替代治疗方式时，要考虑到对胎儿的影响；在使用药物时，需避免使用对胎儿有不良影响的药物，治疗方案的制定需在保障孕妇肾功能恢复的同时，最大程度确保胎儿的健康。
总之，急性肾功能不全是一种严重的临床综合征，需要及时明确病因，采取针对性的治疗措施，同时根据不同人群的特点进行个体化的处理，以改善患者的预后。
