什么是溶血性黄疸
溶血性黄疸是因红细胞破坏速率超骨髓代偿能力致胆红素生成过多或肝细胞处理障碍，非结合胆红素积聚引发。病因分先天性和后天性，临床表现有黄疸及贫血等，诊断靠实验室和影像学检查，治疗需去除病因、控制溶血发作及对症支持，不同人群有不同特点及注意事项，新生儿易致胆红素脑病需密切监测，儿童青少年要关注生长发育，成年人需排查基础疾病并综合考虑治疗。
一、溶血性黄疸的定义
溶血性黄疸是由于红细胞破坏速率增加（超过骨髓造血代偿能力），导致胆红素生成过多，进而超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力，或由于肝细胞功能障碍不能有效将非结合胆红素转化为结合胆红素，以致非结合胆红素在血中积聚，引发的黄疸。
（一）红细胞破坏与胆红素生成
正常情况下，红细胞有一定寿命，衰老的红细胞被单核-巨噬细胞系统吞噬、破坏，释放出血红蛋白，血红蛋白进一步分解为珠蛋白和血红素，血红素在单核-巨噬细胞内经过代谢生成非结合胆红素（未结合胆红素）。当发生溶血性疾病时，红细胞大量破坏，非结合胆红素生成速度显著增加，例如遗传性球形红细胞增多症患者，其红细胞膜存在缺陷，红细胞易在脾脏等部位被破坏，使得非结合胆红素生成远超正常水平。
二、溶血性黄疸的病因分类
（一）先天性溶血性贫血
1.遗传性球形红细胞增多症：是一种常染色体显性遗传病，由于红细胞膜蛋白基因异常，导致红细胞膜结构和功能异常，红细胞呈球形，变形性降低，在通过脾脏时易被破坏，多见于儿童及青少年，有家族遗传史。
2.地中海贫血：包括α地中海贫血和β地中海贫血，是由于珠蛋白肽链合成障碍所致的溶血性贫血，在某些地区发病率较高，如地中海沿岸国家及我国南方地区，患者有特定的基因缺陷，不同类型的地中海贫血在临床表现和严重程度上有所差异，胎儿期发病者病情往往较重。
（二）后天性获得性溶血性贫血
1.自身免疫性溶血性贫血：机体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体攻击自身红细胞，可分为温抗体型和冷抗体型。温抗体型自身免疫性溶血性贫血多见于中老年女性，冷抗体型则常见于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等疾病过程中，寒冷环境可诱发病情加重。
2.药物性溶血性贫血：某些药物如青霉素、磺胺类药物等可作为半抗原与红细胞膜蛋白结合，刺激机体产生抗体，或药物直接引起红细胞膜损伤，导致红细胞破坏增加。不同药物引发溶血的机制有所不同，使用相关药物时需密切监测血常规等指标。
3.感染性溶血性贫血：某些病原体感染可导致溶血，如疟疾，疟原虫在红细胞内繁殖，破坏红细胞；细菌感染如败血症等也可能通过多种机制引起红细胞破坏增加，感染因素导致的溶血在感染控制后部分患者溶血情况可改善，但严重感染时溶血可能较为凶险。
三、溶血性黄疸的临床表现
（一）黄疸表现
患者皮肤、巩膜出现黄染，黄疸程度可因溶血程度不同而有所差异，轻度溶血时可能仅表现为面部、颈部皮肤轻度黄染，重度溶血时全身皮肤明显黄染，且黄疸进展较快。新生儿溶血性黄疸相对更为常见且需重点关注，由于新生儿血-脑屏障发育不完善，高胆红素血症易导致胆红素脑病，表现为嗜睡、拒奶、肌张力减退等，若不及时处理可遗留神经系统后遗症。
（二）贫血表现
患者可出现面色苍白、头晕、乏力等贫血症状，严重贫血时可导致心悸、气短等，儿童患者可能影响生长发育，表现为身高、体重增长缓慢等。例如新生儿溶血性贫血时，除了面色苍白外，还可能出现肝脾肿大等表现，因为骨髓外造血活跃以代偿溶血导致的造血需求增加。
四、溶血性黄疸的诊断方法
（一）实验室检查
1.血常规：可见血红蛋白降低，红细胞计数减少，网织红细胞计数增高，网织红细胞是未成熟的红细胞，其计数增高提示骨髓造血代偿性增加，是溶血的重要指标之一。例如自身免疫性溶血性贫血患者血常规中网织红细胞可明显升高，可达10%-20%甚至更高。
2.胆红素测定：血清总胆红素升高，以非结合胆红素升高为主，结合胆红素与总胆红素的比值常<15%-20%。通过监测胆红素水平的变化可以评估溶血的程度和黄疸的进展情况，动态观察胆红素变化对于判断病情和治疗效果非常重要。
3.红细胞脆性试验：对于遗传性球形红细胞增多症等疾病有辅助诊断价值，遗传性球形红细胞增多症患者红细胞脆性增加，在低渗盐水中更容易发生溶血。例如正常红细胞在0.42%-0.46%的氯化钠溶液中开始溶血，而遗传性球形红细胞增多症患者红细胞在0.5%-0.7%的氯化钠溶液中才开始溶血。
4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要依据，温抗体型自身免疫性溶血性贫血Coombs试验阳性，可分为IgG型和C3型等不同类型，有助于明确自身免疫性溶血性贫血的类型。
（二）影像学检查
对于怀疑有脾肿大等情况导致溶血的患者，可进行腹部超声检查，了解脾脏的大小、形态等情况，有助于评估病情和进一步明确病因，例如地中海贫血患者常伴有脾肿大，通过超声检查可清晰观察脾脏的情况。
五、溶血性黄疸的治疗原则
（一）去除病因
1.针对感染性因素：如为感染引起的溶血性贫血，积极进行抗感染治疗，根据病原体选用合适的抗生素等抗感染药物，控制感染后溶血情况可能得到改善。
2.停用相关药物：对于药物性溶血性贫血，立即停用可疑药物，避免继续接触导致溶血加重。
（二）控制溶血发作
1.糖皮质激素：对于自身免疫性溶血性贫血等部分溶血性疾病，可使用糖皮质激素治疗，通过抑制免疫反应等机制控制溶血发作，例如常用泼尼松等糖皮质激素，但使用时需注意其可能的不良反应，如感染风险增加、骨质疏松等。
2.免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗无效或依赖的自身免疫性溶血性贫血患者，可考虑使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等，但免疫抑制剂的使用需谨慎评估其疗效和不良反应。
（三）对症支持治疗
1.纠正贫血：对于严重贫血患者可考虑输注红细胞，改善贫血症状，但需注意输血可能带来的感染等风险，尤其是反复输血的患者。
2.保肝治疗：由于胆红素升高可对肝脏造成一定损伤，可使用保肝药物如腺苷蛋氨酸等，保护肝细胞功能，促进胆红素代谢。
3.针对新生儿溶血性黄疸：可采用光疗降低血清胆红素水平，光疗是通过特定波长的光线使非结合胆红素转化为水溶性异构体，从胆汁和尿液中排出，对于新生儿高胆红素血症有较好的疗效，严重的新生儿溶血性黄疸可能需要进行换血治疗，以迅速降低胆红素水平，预防胆红素脑病的发生。
六、不同人群溶血性黄疸的特点及注意事项
（一）新生儿
新生儿血-脑屏障发育不完善，溶血性黄疸时高胆红素血症更易导致胆红素脑病，需密切监测胆红素水平，一旦胆红素达到换血指征应及时换血。同时，新生儿肝酶系统发育不成熟，对胆红素的代谢能力有限，在治疗过程中要注意药物对新生儿肝肾功能的影响，尽量选择对新生儿相对安全的治疗方案。
（二）儿童及青少年
儿童和青少年患溶血性黄疸时，如遗传性球形红细胞增多症等，要注意其生长发育情况，溶血导致的贫血可能影响身高、智力等发育，需定期监测生长指标。在治疗方面，要根据病情合理选择治疗方案，考虑药物对儿童生长发育的潜在影响，例如糖皮质激素的长期使用可能影响儿童骨骼发育等。
（三）成年人
成年人患溶血性黄疸时，要注意基础疾病的排查，如自身免疫性疾病、感染性疾病等。在治疗过程中要综合考虑患者的整体健康状况、合并症等因素，选择合适的治疗药物和方法，同时要密切观察药物的不良反应，因为成年人对药物不良反应的耐受能力与儿童等有所不同。
