什么是结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，常见于中青年人群，女性略多。病因包括结核分枝杆菌的直接蔓延、血行播散等，发病机制与机体免疫及结核分枝杆菌毒力有关。临床表现有全身症状（低热、盗汗等）、腹部症状（腹痛、腹胀、腹腔积液）及体征（揉面感等）。辅助检查包括实验室（血常规、PPD试验、腹水检查）、影像学（腹部B超、CT）及腹腔镜检查。诊断需综合判断，鉴别诊断包括肝硬化腹水、腹腔恶性肿瘤等。治疗主要是抗结核化学药物治疗，有大量腹腔积液可适当放液，有并发症可能手术，早期规范治疗大多预后好，延误或不规范治疗可致严重并发症，不同年龄预后有差异，生活方式影响预后。
一、定义
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。结核分枝杆菌可由腹腔内的结核病灶直接蔓延，如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，也可由血行播散引起，常见于中青年人群，女性略多于男性。
二、病因与发病机制
（一）病因
主要病原体是结核分枝杆菌，感染途径多样，除上述的直接蔓延和血行播散外，少数情况下还可能通过消化道等途径感染。
（二）发病机制
当结核分枝杆菌侵入腹膜后，机体的免疫反应会参与其中。如果机体免疫功能较强，可能表现为局限性结核性腹膜炎；若免疫功能相对较弱或结核分枝杆菌毒力较强，则会发展为弥漫性结核性腹膜炎，引起腹膜的炎症反应，出现渗出、粘连、干酪样坏死等病理改变。
三、临床表现
（一）全身症状
多数患者有低热、盗汗等结核中毒症状，发热多为低热或中等度热，部分患者可出现高热。病情较重或伴有其他器官结核的患者，可出现消瘦、乏力、贫血等全身表现。不同年龄人群表现可能有所差异，儿童患者可能因结核中毒影响生长发育；老年患者可能全身症状不典型，需仔细鉴别。
（二）腹部症状
1.腹痛：多为持续性隐痛或钝痛，疼痛部位可在脐周、下腹或全腹。当并发肠梗阻时，腹痛可加剧且呈阵发性。
2.腹胀：可因腹腔积液、肠功能紊乱等引起。
3.腹腔积液：少量腹腔积液时症状不明显，中等量及以上腹腔积液时，可出现腹部膨隆，移动性浊音阳性。
（三）体征
腹部触诊可有揉面感，这是结核性腹膜炎的典型体征之一，但并非特异性体征，其他疾病也可能出现类似表现。还可能伴有腹部压痛，一般程度较轻，少数患者可因合并急性腹膜刺激症而出现明显压痛、反跳痛。
四、辅助检查
（一）实验室检查
1.血常规：可有红细胞沉降率增快，白细胞计数多正常，若合并感染时白细胞计数可升高。血红蛋白可能降低，提示有贫血情况，不同年龄患者血红蛋白正常范围不同，儿童相对更低龄时正常范围有所差异。
2.结核菌素试验（PPD试验）：阳性提示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但阳性结果不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种所致。
3.腹水检查：腹水多为草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×10/L，以淋巴细胞为主。腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高有一定的诊断价值。
（二）影像学检查
1.腹部B超：可发现少量腹腔积液，有助于定位腹腔积液和引导腹腔穿刺抽液，但对于腹膜的细微病变显示不如CT清晰。
2.腹部CT：能更清晰地显示腹膜增厚、腹腔积液、肠系膜淋巴结肿大等情况，对诊断和鉴别诊断有重要价值。
（三）腹腔镜检查
适用于有游离腹腔积液的患者，可直接观察腹膜、网膜、内脏表面的病变情况，并可取活组织进行病理检查，有助于明确诊断，但对于粘连严重的患者可能无法进行。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
主要根据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查等综合判断。如有结核病史或接触史，结合上述检查结果，尤其是腹水检查发现结核分枝杆菌或病理检查发现干酪样肉芽肿可确诊。
（二）鉴别诊断
1.肝硬化腹水：多有肝硬化的基础病史，腹水为漏出液，一般无结核中毒症状，PPD试验多为阴性，腹水检查可鉴别。
2.腹腔恶性肿瘤：如腹膜转移癌等，腹腔恶性肿瘤患者多有原发肿瘤的表现，腹水可找到癌细胞，而结核性腹膜炎患者腹水一般找不到癌细胞，但有时需要通过病理检查来鉴别。
3.其他疾病：如克罗恩病、自发性细菌性腹膜炎等，也需与结核性腹膜炎进行鉴别，可通过详细的病史询问、相关检查等进行区分。
六、治疗
主要是抗结核化学药物治疗，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则。对于有大量腹腔积液的患者，可在抗结核治疗的基础上适当放腹腔积液以缓解症状，但放液量不宜过多过快。如有肠梗阻等并发症，可能需要进行手术治疗，但手术治疗也需要在抗结核治疗的基础上进行。
七、预后
早期诊断并进行规范的抗结核治疗，大多数患者预后较好。但如果病情延误、治疗不规范，可能会出现肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，影响预后。不同年龄患者预后可能有所差异，儿童患者早期规范治疗预后相对较好，老年患者可能因基础健康状况等因素预后相对复杂。同时，患者的生活方式也会影响预后，如保持良好的营养状况、适当休息等有助于病情恢复。
